Дифференциальный диагноз хронического гломерулонефрита
Латентную и гипертоническую формы хронического гломерулонефрита иногда трудно отличить от пиелонефрита, особенно при первично-хронической форме, тогда как наличие в анамнезе острого гломерулонефрита, если не исключает, то, во всяком случае, делает маловероятным диагноз пиелонефрита. Для последнего характерно наличие в прошлом инфекции мочевых путей, выраженная лейкоцитурия, бактериурия, наличие клеток Штернгаймера-Мельбина или активных лейкоцитов, периодическое повышение температуры, лейкоцитоз, отсутствие отеков, относительно поздняя гипертония и ранняя анемия.
В большинстве случаев решают вопрос изотопная ренография и урологическое исследование, которые позволяют установить неодинаковую степень поражения правой и левой почки (при гломерулонефрите асимметрии обычно нет), а также характерные для пиелонефрита изменения мочевых путей.
О гипертонической болезни свидетельствует повышение артериального давления задолго до появления изменений в моче, незначительность этих изменений, относительная лабильность артериальной гипертензии, более выраженные изменения со стороны сердца и сосудов (коронарная недостаточность, склероз мозговых сосудов, недостаточность кровообращения), сравнительно раннее снижение почечного плазмотока при нормальной клубочковой фильтрации, благодаря чему фильтрационная фракция не только не падает, но иногда даже превышает норму (0,13-0,2).
Дифференциальный диагноз с очаговым гломерулонефритом - см. "Очаговый гломерулонефрит".
Обострение латентного хронического гломерулонефрита может быть принято за острый гломерулонефрит. Против последнего свидетельствует наличие анамнестических указаний на перенесенное в прошлом заболевание почек, изменение мочи при исследовании в предыдущие годы (белок, эритроциты, цилиндры), сохранение этих изменений через 10-12 месяцев после обострения и усиление их после перенесенной интеркуррентной инфекции, охлаждения, операций, травм.
В большинстве случаев диагноз устанавливают, базируясь на этих данных, к пункционной биопсии почки приходится прибегать редко.
При нефротической и смешанной форме может возникнуть мысль о диабетическом гломерулосклерозе (синдроме Киммельштиль-Вильсона). О последнем свидетельствует наличие сахарного диабета, выраженной гипертонии, диабетической ангиопатии сетчатки., протеинурии без выраженной эритроцитурии, диспротеинемии, отеков, а также снижение при появлении патологии почек гликозурии, а часто и гипергликемии.
Дифференциальный диагноз с амилоидозом почек - см. "Амилоидоз почек".
Поражение почек часто наблюдается при коллагенозах. При системной красной волчанке иногда почечные симптомы являются первыми и ведущими проявлениями заболевания. Особенно характерен нефротический синдром. В отличие от нефротической формы хронического гломерулонефрита, при люпоидной нефропатии наблюдается повышение температуры (чаще субфебрильная с периодическим повышением), проявления со стороны кожи, суставов, нервной системы и легких, миалгия, поражение сердца (миокардит, эндокардит), лейкопения с лимфопенией, эозинопенией и нейтрофилзом, в крови наличие клеток Харгрейвса.
При узелковом периартериите могут иметь место как минимальные почечные симптомы (небольшая протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия), так и выраженная нефропатия, напоминающая в одних случаях подострый злокачественный нефрит, в других - гипертоническую либо смешанную форму хронического гломерулонефрита. В случаях, когда нефропатия является первым и основным симптомом заболевания, она может ошибочно трактоваться как гломерулонефрит. Однако позже появляются другие симптомы узелкового периартерии-та (неврит, артралгия, коронарная недостаточность, боли в животе, приступы бронхиальной астмы, лейкоцитоз, эозинофилия и др.).
При выраженной гематурии (гематурический вариант хронического гломерулонефрита) может возникнуть мысль о туберкулезе почек, гипернефроме или почечнокаменной болезни. Против туберкулеза свидетельствует отсутствие изменений в легких, сочетание эритроцитурии с лейкоцитурией, отрицательные туберкулиновые пробы, цилиндрурия и выраженная протеинурия, отсутствие туберкулезных палочек в моче, характерных для туберкулеза изменений пиелограммы, а иногда и цистоскопической картины, отрицательная биологическая проба на морской свинке, отсутствие дизурическйх явлений.
При подозрении на опухоль почек или почечнокаменную болезнь необходимо урологическое исследование, в большинстве случаев решающее вопрос.
В случаях неэффективности других методов исследования следует прибегнуть к пункционной биопсии почек (при отсутствии противопоказаний).
В дифференциальной диагностике хронического гломерулонефрита огромное значение имеет прижизненное исследование ткани почки, полученной путем пункционной биопсии.
Велика роль этого метода и в выборе рационального лечения (особенно при назначении кортикостероидов, иммунодепрессивных средств и т. д.). Следует помнить, что биопсия почки противопоказана при наличии геморрагического диатеза, высокой гипертонии, макрогематурии, пери- и паранефрите, гидро- и пионефрозе, опухолях, кистах, туберкулезе почек, выраженной недостаточности почек. Пункционная биопсия почек показана: при изолированном мочевом синдроме неясной этиологии, при нефротическом синдроме невыясненного происхождения; с целью дифференциальной диагностики между гипертонической болезнью и гипертонической формой гломерулонефрита, в меньшей степени - симптоматической гипертонией другой этиологии; для выбора рационального лечения при хроническом гломерулонефрите без выраженного нарушения функций почек и при остром гломерулонефрите с затянувшимся течением.
Клинико-морфологические сопоставления, показали, что хотя при одной и той же клинической форме хронического гломерулонефрита могут встречаться различные морфологические типы его, мембранозный тип чаще обнаруживается при латентной форме, минимальные изменения - при нефротической, пролиферативно - фибропластический - при нефротической, смешанной и особенно гипертонической.
Проф. Г.И. Бурчинский
«Дифференциальный диагноз хронического гломерулонефрита» – статья из раздела Заболевания почек
Дополнительная информация:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |