Механизм развития острого гломерулонефрита
Патогенез
Случаи острого гломерулонефрита без указаний на перенесенную в прошлом инфекцию, при наличии же последней - существование определенного промежутка между нею и заболеванием Почек, отсутствие бактерий в почечной ткани - факты, исключающие непосредственную роль инфекции в развитии острого гломерулонефрита.
Наиболее доказательной является инфекционно-аллергическая теория патогенеза этого заболевания. Эта теория основывается на экспериментальных исследованиях. В. К. Линдеману еще в 1900 г. с помощью гетерологической антисыворотки, содержащей противопочечные антитела, удалось вызвать у кроликов нефрит, морфологически весьма сходный с гломерулонефритом у человека.
Намного позже (1933, 1934) японский исследователь Мазуги, пользуясь методикой В.К. Линдемана, описал развитие типичной клинической и морфологической картины гломерулонефрита у кроликов, которым вводилась сыворотка уток, предварительно сенсибилизированных повторными инъекциями кашицы из почки кроликов.
Поражение почек возникает в результате взаимодействия противопочечных антител, содержащихся в нефротоксической сыворотке, с тканью почек животного, которому эта сыворотка вводится. Антитела фиксируются, в основном, в корковом веществе почек, особенно в базальных мембранах капилляров клубочка. Механизм экспериментального гломерулонефрита существенно отличается от механизма развития заболевания у человека, прежде всего, тем, что используется гетерогенная сыворотка. Кавельти с соавторами в 1945 г. создал экспериментальную модель, почти аналогичную гломерулонефриту у человека. По их данным, у кроликов и особенно у крыс одновременное парентеральное введение кашицы гомологичных почек и убитых стрептококков группы А часто вызывает острый гломерулонефрит, который может переходить в хронический. Позднее удалось вызвать у крыс нефропатию, по характеру близкую к гломерулонефриту, путем введения гомологичной почечной ткани или даже ткани собственной почки с микобактериальным стимулятором Фрейнда.
В настоящее время считают, что поражение клубочков при этом заболевании вызывается растворимым, циркулирующим в крови, иммунным комплексом, состоящим из антигенов нефритогенных стрептококков и их антител, причем количество первых значительно больше, чем вторых. Эти комплексы, откладывающиеся вдоль наружной поверхности базальной мембраны клубочка, сами по себе мало повреждают ее, но вызывают цепную реакцию, в которой принимают участие три биологические системы: система комплемента, коагуляции и кининовая, а также два типа клеток - полинуклеары и тромбоциты. Иммунные комплексы фиксируют комплемент и активируют третий компонент его, что, с одной стороны, благоприятствует оседанию их в капиллярах клубочка, на которые воздействуют вазомоторные субстанции комплемента, а с другой стороны, приводит к образованию факторов химиотаксиса, привлекающих полинуклеары и способствующих их фиксации подэндотелиально у базальной мембраны капилляров клубочка. Лизосомные энзимы полинуклеаров повреждают мембрану, вызывая так называемую "энзиматическую перфорацию" ее. Кроме того, полинуклеары выделяют гистамин и серотонин, повышающие проницаемость сосудов, и катепсины, усиливающие синтез вазоактивных полипептидов - кининов.
Важную роль в повреждении клубочков играют также феномены коагуляции. Они обусловлены рядом причин: уже упомянутая выше активация комплемента иммунными комплексами ведет к необратимой агрегации тромбоцитов; с другой стороны, эти иммунные комплексы активируют XII фактор свертывания (фактор Хагемана), который также может образовывать кинины, благодаря активированию сывороточного, калликреиногена. Кроме того, эти комплексы способствуют освобождению тромбоцитами фактора III (активирует превращение протромбина в тромбин) и фактора IV (антигепаринового), а также факторов, повышающих проницаемость сосудов. Все это приводит к образованию в просвете капилляров клубочка тромбина, который переводит фибриноген в фибрин, откладывающийся в их стенке. Эти депо весьма агрессивны. Они вызывают быструю пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток, которые их фагоцитируют, затем внутриклеточное отложение гиалиновой субстанции. Если учесть, что феномены коагуляции в свою очередь способны активировать комплемент и реакция носит цепной характер, то процесс может заканчиваться прогрессирующей облитерацией капилляров клубочка. Фибриновые депо являются фактором, как вызывающим воспаление клубочка, так и обусловливающим автоматизацию его - переход в хроническую форму. Депо небольших размеров фагоцитируются и лизируются в результате местной активации системы фибринолиза, и наступает выздоровление. При значительных отложениях и ослаблении системы фибринолиза воспалительный процесс приобретает хронический характер.
В возникновении "иммунокомплексного" гломерулонефрита у человека, наряду с экзогенными, в первую очередь инфекционными, имеют значение и эндогенные факторы, определяющие реактивность организма. Видимо, имеют значение и конституциональные факторы.
Для клинициста важным представляется и патогенез наиболее частых симптомов острого гломерулонефрита - протеинурии, отеков, гипертонии.
Протеинурия возникает в результате повышения проницаемости базальной мембраны капилляров клубочка для белковых молекул в результате ее "энзиматической перфорации", т. е. является клубочковой.
Отеки обусловлены, главным образом, снижением клубочковой фильтрации, уменьшением фильтрационного заряда натрия и повышенной реабсорбцией его в канальцах, ведущими к задержке воды и натрия в организме. Нельзя отрицать роли гиперальдостеронизма, повышения проницаемости сосудистой стенки, а также присоединяющейся недостаточности кровообращения.
Патогенез гипертонии при остром гломерулонефрите до сих пор еще до конца не выяснен. Количество ренина и ангиотензина при этом не. увеличено ни в периферической крови, ни в крови, взятой из почечной вены. Возможно, сосудистая стенка в связи с накоплением в ней натрия может повышенно реагировать и на нормальное количество прессорных субстанций. Но основное значение имеет увеличение объема циркулирующей крови, ведущее к увеличению сердечного выброса. Нельзя исключить образования в почке еще неизвестных нам прессорных веществ или инактивации депрессорных факторов.
Проф. Г.И. Бурчинский
«Механизм развития острого гломерулонефрита» – статья из раздела Заболевания почек
Дополнительная информация:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |