Пищеварение после операций на органах желудочно-кишечного тракта
При изменении условий пищеварения в связи с угнетением или утратой функций какого-либо отдела пищеварительной системы неизбежно происходят компенсаторные сдвиги в секреторной деятельности тонкой кишки.
В эксперименте показано, что после обширной резекции желудка у собак происходит значительное увеличение объема секреции тонкой кишки, особенно выраженное в ответ на химические раздражители. С клинической точки зрения важно, что повышение активности ферментов в кишечном соке в раннем послеоперационном периоде, когда возникает необходимость в энтеральном питании, отсутствует.
Экспериментальные результаты подтверждаются фундаментальными клиническими исследованиями Г. К. Шлыгина [298]. У больных после резекции желудка увеличивается содержание энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном содержимом, а после гастрэктомии активность этих ферментов в тощей кишке в 6-8 раз превышает показатели у здоровых людей. Автор подтверждает, что компенсаторные возможности ферментовыделительной функции тонкой кишки зависят от состояния питания организма. У истощенных животных с нарушениями деятельности пищеварительной системы значительного увеличения активности ферментов не наступает.
В ранние сроки после резекции желудка и гастрэктомии в испражнениях у всех больных отмечается значительное увеличение количества мышечных волокон и соединительной ткани, много нейтрального жира и жирных кислот.
В раннем послеоперационном периоде происходят выраженные изменения условий функционирования гидролитического механизма тонкой кишки во всех его основных звеньях - синтез кишечных ферментов, транслокация, встраивание в апикальную мембрану энтероцитов, а также адсорбция ферментов (преимущественно панкреатических) из полости кишечной трубки. Благодаря компенсаторным процессам максимальный уровень снижения амилолитической активности в первые дни после ваготомии и резекции желудка не превышает 50 %. Авторы показали, что в течение 10 сут после операции полное восстановление функций энтероцитов проксимального отдела тощей кишки не происходит, однако уровень амилолитической активности позволяет проводить энтеральное зондовое питание не только моно- и олигосахаридами, но и полисахаридами.
Исследования Е. В. Аболимова [2] показали, что у больных после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке интенсивность всасывания энтерально введенного белка снижается, о чем свидетельствует уровень и скорость абсорбции альбумина, меченного радиоактивным изотопом йода. Пик радиоактивности крови в 1-е сутки после операции достигался через 4 ч после энтерального введения меченого альбумина. В последующие сутки высота кривых всасывания препарата нарастала, а пик радиоактивности крови на 3-й сутки после операции наступал через 2 ч, приближаясь к дооперационным показателям. Полученные автором данные об абсорбции белков, переносимости и усвоении белковых препаратов при их энтеральном введении подтверждают возможность и целесообразность раннего энтерального питания.
Сразу после кормления больных в первые дни после операции наблюдается резкая гипергликемия, причем содержание сахара в кишечных венах приблизительно на 5,5 ммоль/л выше, чем в периферических. Эти данные свидетельствуют о хорошей всасываемости углеводов после операции, а также о том, что более информативны результаты исследования портальной системы крови. Имеются сообщения о достаточном уровне всасывания жиров и аминокислот после внутрики-шечного введения их через зонд в раннем послеоперационном периоде.
У больных, перенесших резекцию желудка, нередко развивается непереносимость различных пищевых веществ, в происхождении которой известную роль играют расстройства пищеварительной функции тонкой кишки. Непереносимость молока и молочных продуктов при этой патологии выявляется в 40-60 % случаев. М. А. Самсонов и соавт. [240] при обследовании 587 пациентов с резецированным желудком установили лактозную мальабсорбцию у 44,6 % больных. Среди больных язвенной болезнью, у которых до операции не было признаков молочной непереносимости, после резекции желудка у 40 % выявлено снижение активности лак-тазы в слизистой оболочке тонкой кишки. Имеются данные, что у каждого второго больного, перенесшего резекцию желудка по Бильроту-Н, обнаруживается дефицит лактазы, у каждого третьего - дефицит мальтазы, у каждого четвертого - саха-разы. Недостаточность дисахаридаз наиболее выражена у больных с демпинг-синдромом и пострезекционным энтеритом. После резекции желудка происходит ингибирование активности и дипептидаз, причем активность ферментов этой группы больше снижается после операции по Бильроту-II, чем по Бильроту-1.
После резекции желудка у части больных возникают структурные изменения тонкой кишки, которые являются морфологической основой энтеральной недостаточности. Л. И. Аруин и соавт. [1967] в биоптатах отводящей петли тонкой кишки обнаружили признаки острого, подострого или хронического еюнита без атрофии ворсинок или с их атрофией различной степени. По данным А. В. Фролькиса [274], при аспирационной биопсии приводящей петли тонкой кишки морфологические изменения (главным образом еюнит с парциальной атрофией ворсинок) были установлены у 38,5 % больных. У 61,5 % больных слизистая оболочка кишки оставалась нормальной. Корреляции между изменениями слизистых оболочек тонкой кишки и культи желудка не отмечалось.
Подводя краткий итог, следует подчеркнуть, что как в ранние, так и в отдаленные сроки после резекции желудка всегда имеются те или иные функциональные расстройства тонкой кишки. Эти изменения у разных больных могут касаться различных функций (в первую очередь тех, нарушения которых уже имелись до операции), могут быть выражены в различной степени (нередко на субклиническом уровне) и в большинстве случаев не вызывают значительных диспепсических расстройств благодаря компенсаторным механизмам органов пищеварительной системы.
По данным литературы, абсолютной зависимости между тяжестью синдрома мальабсорбции и объемом резекции тонкой кишки нет, если удаляется менее половины ее длины. Состояние пищеварения после операции зависит от многих факторов. Основными из них являются: протяженность и локализация резекции, сохранение илеоцекального отдела кишечника, вариант межкишечного анастомоза (тонко-тонкокишечный или тонко-толстокишечный), морфологическое и функциональное состояния слизистой оболочки тонкой кишки до операции, состояние желудка, печени и поджелудочной железы. Резекция 40 % тонкой кишки хорошо переносится больными при условии сохранения двенадцатиперстной кишки, дистальной половины подвздошной и илеоцекального сфинктера. Резекция дистальных отделов подвздошной кишки с илеоцекальной областью может вызвать выраженную диарею и мальабсорбцию, если удалено даже менее 25 % тонкой кишки. Резекция более 50 % тонкой кишки приводит к выраженной энтеральной недостаточности, а 70 % и более - к катастрофическим последствиям.
Различают два типа энтеральной недостаточности после резекции тонкой кишки. Первый тип (проксимальный резекционный синдром) наблюдается после резекции проксимального отдела кишки. При удалении до 50 % тощей кишки выраженных клинических проявлений мальабсорбции может не быть. Резекция более 60 % тощей кишки приводит к нарастающей стеаторее, дефициту железа и фолиевой кислоты. Второй тип (дистальныи резекционный синдром) развивается после резекции подвздошной кишки, особенно при удалении илеоцекального сфинктера. В первую очередь страдает абсорбция веществ, которые всасываются в этом отделе кишечника - витамина В12 и желчных кислот, развивается стеаторея, нарушается абсорбция жирорастворимых витаминов A, D, Е, К.
После резекции проксимальной половины тонкой кишки ведущая роль в процессах компенсации принадлежит желудку и поджелудочной железе. По данным С. И. Филипповича [273], происходит повышение секреции желудка и поджелудочной железы, а также значительное замедление эвакуации пищи из желудка. Что касается секреции и ферментоотделения из тонкой кишки, то после резекции проксимальной или дистальной ее половины заметных изменений по сравнению с нормой в количестве сока и активности в нем ферментов не обнаружено.
В зависимости от объема и локализации резекции тонкой кишки характер расстройств пищеварения и их клинические проявления могут быть весьма вариабельными. Е. А. Беюл и соавт. [22], обследовав 35 больных в отдаленные сроки после резекции от 1,5 до 5,0 м тонкой кишки, диагностировали энтеральный синдром (упорные поносы, полифекалия, стеаторея, креаторея) у 26 пациентов. Дефицит массы тела, в том числе более 10 кг, выявлен у 28 больных, гипопротеинемия - у 18, гиповитаминоз - у 20, гипохромная анемия - в 12 случаях. Недостаточность пищеварения имела прямую зависимость от объема резекции кишки и была более выраженной у больных с илеотрансверзоанастомозом. Со стороны ферментативной активности поджелудочной железы и тонкой кишки закономерных изменений обнаружено не было.
После обширной резекции тонкой кишки возникает значительный дефицит всасывающей поверхности, снижается стимуляция функций поджелудочной железы секретином и холецистокинином, синтез которых в резецированной кишке снижается. При резекции дистальных отделов подвздошной кишки с удалением или выключением илеоцекальной области бактериальная флора из толстой кишки легко проникает в тонкую, в результате чего может развиться синдром избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки со свойственным ему синдромом мальабсорбции и мальдигестии. Развитию энтеральной недостаточности после резекции тонкой кишки способствует ускорение транзита химуса по укороченной кишке, наиболее выраженное после резекции подвздошной кишки.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Пищеварение после операций на органах желудочно-кишечного тракта и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |