Иссечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Иссечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки как самостоятельное вмешательство производится при кровотечении и перфорации у больных, находящихся в очень тяжелом состоянии, когда радикальная операция представляется хирургу неосуществимой. В этих случаях на первый план выступает техника выполнения вмешательства, кажущегося на первый взгляд простой манипуляцией. Что касается иссечения язвы двенадцатиперстной кишки, располагающейся на передней стенке, то оно действительно чаще всего не представляет сложностей, его только следует производить окаймляющими разрезами вдоль оси кишки и завершить операцию пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу или в случае наличия еще и стеноза - по Финнею однорядным швом [69, 195, 202]. Такое завершение операции диктуется следующими обстоятельствами. По данным литературы, перфорация гастродуоденальных язв сочетается одновременно с кровотечением в 2,7-10 % случаев по отношению к общему числу перфоративных язв [153]. Операционная летальность при этом достигает 48 %. Среди наших 1027 больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки и желудка перфорация сочеталась с язвенным кровотечением у 59 (5,7 %) больных, при этом общая послеоперационная летальность составила 28,8 % [136, 253].
Среди причин летальных исходов в этих случаях было не только исходное тяжелое состояние больных, но и рецидив кровотечения в первые дни после простого ушивания перфоративной язвы. Источником кровотечения при эндоскопическом исследовании или релапаротомии были либо вторая "зеркальная" язва, которую невозможно увидеть при простом ушивании перфоративной язвы без широкого вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки, либо аррозированный кровеносный сосуд в крае перфорировавшей язвы, не попавший при ушивании в шов. Дело в том, что при перфоративной язве перфорационное отверстие очень часто бывает значительно меньших размеров, чем сама язва, и в отдаленном от перфоративного отверстия участке может находиться аррозированный сосуд. При иссечении язвы и широком обнажении просвета двенадцатиперстной кишки для последующей пилоропластики просмотр указанных источников кровотечения практически исключается, в том числе залуковичных язв. Перфоративная язва, в крае которой имеется кровоточащий сосуд, иссекается в пределах здоровых тканей, а "зеркальная" кровоточащая язва прошивается Z- или 8-образным швом. Не случайно, что после ваготомии с пилоропластикой летальность составила 6,1 %, после простого ушивания перфоративной язвы - 53,8 %, после ограниченного иссечения только краев перфоративной язвы и ее ушивания - 71,4 %, а после операции Оппеля-Поликарпова - 66,7 % [137,253].
Второй аргумент в пользу широкого иссечения кровоточащей и перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки состоит в следующем. После простого ушивания, как это делается в широкой практике, очень часто с течением времени развивается стеноз двенадцатиперстной кишки [294], что является частой причиной повторного хирургического лечения. По данным нашей клиники, после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в 15 % случаев показанием для повторного хирургического вмешательства в отдаленном периоде был развившийся рубцово-язвенный стеноз двенадцатиперстной кишки, а среди больных в возрасте моложе 20 лет - в 16,7 % случаев [202].
Известно, что в повседневной хирургической практике перфоративная язва ушивается двухрядным швом, а некоторые хирурги подкрепляют еще шов прядью сальника, что способствует развитию рубцового стеноза двенадцатиперстной кишки. Мы в своей практике как при ушивании перфоративной язвы после ее иссечения, так и при формировании пилоропластики, в том числе при реактивной и токсической фазах перитонита, применяем однорядный шов через все слои стенки двенадцатиперстной кишки. При этом по состоянию на 1992 г. среди 205 больных, подвергшихся ваготомии в сочетании с дренирующими операциями на желудке по поводу перфоративной дуоденальной язвы, повторно перфорации язвы или несостоятельности однорядного шва пилоропластики не наблюдалось ни разу [132].
По состоянию на 1996 г. [69] ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выполнено у 413 больных, из них двухрядным швом у 292. Несостоятельность швов в этом случае наступила у 11 (3,8 %). Ушивание перфоративной язвы однорядным швом было сделано у 121 больного, несостоятельность швов была у 1 (0,8 %) пациента. Ваготомия с пилоропластикой выполнена у 235 больных, из них пилоропластика двухрядным швом сформирована у 126, из которых у 2 (1,5 %) развилась несостоятельность швов; однорядный шов применен у 109 больных, несостоятельности швов пилоропластики не наблюдалось. Важно еще подчеркнуть, что в раннем послеоперационном периоде после ваготомии с пилоропластикой, выполненной двухрядным швом, нарушение эвакуации из желудка наблюдалось у 6,3 % больных средней и у 1,6 % больных тяжелой степеней. Наложение однорядного шва пилоропластики осложнилось гастростазом только легкой степени у 8,2 % больных, что позволило нам со 2-х суток отказаться от зондирования желудка.
Наконец, необходимо остановиться еще на одном моменте в пользу широкого иссечения кровоточащей и перфоративной язв двенадцатиперстной кишки с последующей пилоропластикой. Нами установлено, что при язве двенадцатиперстной кишки одна только пилоропластика снижает продукцию свободной соляной кислоты на 20 % и в этом случае у больных, оперированных по поводу перфоративной дуоденальной язвы таким способом, можно будет в последующем рассчитывать на полное выздоровление чаще, чем после простого ушивания перфорационного отверстия. Сходные данные приводят и другие авторы [259].
Иссечение язвы желудка, как уже говорилось, производится как вынужденная мера при кровотечении у больных, находящихся в очень тяжелом состоянии. Однако некоторые хирурги иссечение язвы сочетают с ваготомией и дренирующей желудок операцией [115].
Большинство же хирургов (и мы в их числе) крайне отрицательно относятся к лечению желудочных язв 1-го типа и субкардиальных язв ваготомией с пилоропла-стикой. Главным сдерживающим моментом в таких случаях является высокая частота озлокачествления этих язв, достигающая 18-31 % [34, 70, 276, 371]. В большинстве случаев язвы желудка иссекаются клиновидно, и дефект в стенке желудка ушивается в поперечном направлении. Однако такая методика применима при небольших размерах язвы малой кривизны желудка. В случае гигантских язв с большим воспалительным инфильтратом вокруг при таком иссечении желудок приобретает улиткообразную форму со смещением выходного отдела кверху, что в последующем нарушает эвакуацию его содержимого. Поэтому иногда в таких случаях приходится дополнительно накладывать гастроеюноанастомоз на длинной петле с брауновским соустьем, и тогда вмешательство становится не менее травматичным и затяжным, чем резекция желудка. При крупных язвах желудка их целесообразно иссекать по ходу малой кривизны желудка и дефект ушивать продольно, избегая деформации желудка в виде песочных часов. Мы в своей практике прежде чем иссечь язву, располагающуюся в верхней 1/3 желудка, перевязываем желудочную артерию в желудочно-панкреатической связке.
При иссечении язвы желудка очень важна методика зашивания образовавшегося дефекта. В этих случаях наиболее выгодно ушивание непрерывным швом подслизистого и слизистого слоев стенки желудка, а затем узловыми швами следует зашить серозно-мышечный слой. В отдельных случаях иссечение язвы малой кривизны завершается гастроеюноанастомозом на длинной петле с использованием для него образовавшегося после иссечения язвы дефекта в стенке желудка.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Иссечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |