Хирургическое лечение гастродуоденальных язв

Среди операционных осложнений резекции желудка наиболее тяжелыми являются повреждения желчных и панкреатических протоков. Как правило, эти осложнения возникают при резекции желудка по поводу язв двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрирующих в желчные протоки и головку поджелудочной железы. Особенно сложной резекция желудка бывает при залуковичных дуоденальных язвах и при перфорации язвы в желчные протоки с образованием внутреннего энтеробилиарного свища. Мы располагаем 26 наблюдениями, из которых у 9 больных на почве перфорации язвы двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток сформировался холедоходуоденальный свищ, а у 17 развилась механическая желтуха вследствие сдавления холедоха воспалительным инфильтратом.

По характеру клинического проявления заболевания этих больных можно разделить на три группы. У одних больных заболевание протекает как язва двенадцатиперстной кишки или желудка, у других преобладают симптомы поражения желчной системы, наконец, у третьей группы больных имеются признаки как язвенной болезни, так и поражения желчных путей. Тщательно собранный анамнез в таких случаях во многом помогает поставить правильный диагноз или по крайней мере заставляет подумать о пенетрации язвы в желчные протоки, что имеет большое значение для формирования хирургической бригады или определения места лечения больного.

Несомненную пользу в диагностике осложнений язвы двенадцатиперстной кишки со стороны желчной системы приносит исследование желудочной секреции. При язве двенадцатиперстной кишки, как правило, обнаруживается высокое содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке, тогда как для желчнокаменной болезни более характерно анацидное состояние [126].

Наибольшее значение в распознавании осложнений со стороны желчной системы при язвенной болезни приобретают рентгенологическое исследование, ФГДС и УЗИ. Достаточно сказать, что у 23 наших больных при этих методах исследования обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, а у 3 - косвенные признаки этого заболевания. Кроме того, из 9 больных с холедоходуоденальным свищом у 7 на обзорном снимке живота в желчных протоках обнаружено наличие газов, а у 3 из этих 7 больных при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью желчные протоки заполнялись контрастирующей массой со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки. У одного больного при фибродуоденоскопии в центре язвенного кратера было видно свищевое отверстие, через которое в просвет кишки поступала желчь.

Значительные диагностические трудности возникают в тех случаях, когда у больного имеется желтуха, вызванная сдавлением внепеченочных желчных протоков язвенным воспалительным инфильтратом. Однако с помощью УЗИ и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии этот вопрос успешно решается. Наличие язвы двенадцатиперстной кишки, отсутствие конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре, а также возникновение желтухи в период обострения язвенной болезни дают основание думать о пенетрации язвы в желчные протоки.

Известно, что во время оперативного вмешательства по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в желчные протоки, повреждения желчных и панкреатических протоков особенно часты. Изучая этот вопрос, мы в свое время [184] подняли материалы архива факультетской хирургической клиники им. С. П. Федорова и выяснили, что из 12 больных, у которых в язвенный процесс были вовлечены желчные протоки и которым была произведена резекция желудка, в 5 случаях был поврежден общий желчный проток.

Во избежание таких осложнений иногда выполняется резекция желудка для выключения или гастроеюностомия. Обе эти операции в настоящее время нельзя считать наилучшим выходом из положения, так как и после гастроеюностомии, и после резекции желудка для выключения, когда по каким-то причинам слизистая оболочка антрального отдела желудка у двенадцатиперстной кишки не удаляется, сохраняется продукция свободной соляной кислоты и развиваются пептические язвы [160].

С введением в клиническую практику ваготомии проблему лечения указанных больных можно считать решенной. Все наши 26 больных хорошо перенесли различные виды ваготомии. В данной ситуации особое значение имеет выбор дренирующей желудок операции. Чем больше воспалительный инфильтрат и чем сложнее анатомические отношения органов в панкреатодуоденальной зоне, тем чаще мы пользовались пилоропластикой по Финнею, а в отдельных случаях ваготомию сочетали с гастроеюноанастомозом.

Дренирующая операция в таких случаях выполняется вне зоны воспалительного инфильтрата и, как правило, в отличие от резекции желудка отпадает необходимость в разобщении органов, связанных между собой язвой и воспалительным инфильтратом. Таким образом, хирургическое вмешательство резко упрощается и становится безопасным.

Более важным вопросом при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в желчные протоки, является тактика по отношению к желчным протокам. В тех случаях, когда желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку и отсутствуют приступы холангита, хирургическое вмешательство ограничивается ваготомией с дренирующей желудок операцией без вмешательства на желчных протоках. Такая операция была выполнена у 16 наших больных, в том числе у 4 с холедоходуоденальным свищом.

У тех больных, у которых имеется вторичная воспалительная стриктура холедоха, ваготомия с пилоропластикой дополнялась холедоходуоденоанастомозом (2 больных), холедохоеюноанастомозом (1) или бужированием и наружным дренированием общего желчного протока (1). У этой последней больной была выполнена еще холецистэктомия в связи с наличием камней в желчном пузыре. Однако через 4 мес после операции она умерла от печеночной недостаточности, развившейся на почве рецидива механической желтухи. В данном случае нами была допущена ошибка, вместо бужирования желчного протока нужно было выполнить хо-ледоходуоденостомию.

У одного из наших больных пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в холедох с образованием внутреннего свища сочеталась с эмпиемой желчного пузыря, по поводу чего ему, наряду с ваготомией и дренирующей операцией, была выполнена холецистэктомия.

При наличии холедоходуоденального свища язвенного происхождения хирургическая тактика в отношении его неодинакова. Если свищевое отверстие широкое, желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку через него, а также естественным путем и у больного отсутствуют приступы холангита, то в этих случаях нет необходимости в разобщении кишки и протока. Если же у больного периодически возникают приступы холангита, то свищ приходится устранять или формировать холедоходуоденоанастомоз.

Все наши больные прослежены в разные сроки после операции и у них, кроме указанной одной больной, получены хорошие результаты лечения как в отношении язвы двенадцатиперстной кишки, так и в отношении желчной системы.

Таким образом, наши материалы свидетельствуют о том, что ваготомия с дренирующими вмешательствами на желудке является эффективным методом лечения язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в желчные протоки. Отношение к ваготомии может быть неодинаковым, но если речь идет о технических трудностях и опасной из-за больших воспалительных изменений в подпеченочном пространстве резекции желудка, то в этих случаях операцией выбора считается ваготомия.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Хирургическое лечение гастродуоденальных язв и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Иссечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки
• Вся информация по этому вопросу