Лечение постваготомических рецидивных гастродуоденальных язв после ваготомии

Вопросы, касающиеся лечения рецидивных язв двенадцатиперстной кишки, развившихся после ваготомии, приобретают важное практическое значение. Наш опыт показывает, что хирургическому лечению подлежат больные с осложненными и часто обостряющимися язвами. В других случаях торопиться с операцией не следует, так как значительная часть этих больных хорошо поддаются консервативному лечению, а у некоторых из них с течением времени желудочная секреция угасает и язва заживает. Такой тактики придерживаются многие хирурги [213].

Консервативное лечение, применяемое нами, состоит из базисной противоязвенной и инфузионной терапии. Первая часть лечебного комплекса направлена на подавление кислотно-пептической агрессии желудочной секреции, вторая - на коррекцию нарушений гомеостаза. Противоязвенная терапия включает три группы лекарственных препаратов.

Первую группу препаратов составили антисекреторные вещества: блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, гистодил, ранитидин, фамотидин) и мускариновых Мгрецепторов (гастроцепин), а также блокатор протонной помпы обкладочных клеток омепразол.

Средняя дозировка гистодила составляет по 200 мг 3 раза в день (во время еды) и 400 мг - перед сном. Продолжительность лечения 4-6 нед, после чего осуществляется поддерживающая терапия - 400 мг в сутки перед сном.

Блокатор гистаминовых Н2-рецепторов второго и третьего поколений ранитидин (ранигаст, ранисан, зонтак) более эффективен и не угнетает активность лизосомальных ферментов печени. Обычная его доза 150 мг 2 раза в день (утром и перед сном), поддерживающая доза 150 мг на ночь.

Наиболее эффективный антисекреторный препарат фамотидин (гастросидин) принимается 1 раз в день (на ночь) в дозе 40 мг, поддерживающая доза 20 мг на ночь.

Замечено, что при длительном применении блокаторов Н2-рецепторов развиваются адаптивные реакции в форме изменения плотности рецепторов и их сродства к гистамину. В связи с этим резкое прекращение приема препарата ведет к секреторной атаке ("синдром отмены"), что может привести к рецидиву заболевания даже после успешного курса лечения. Отсюда важна поддерживающая терапия под периодическим контролем желудочной секреции. Мы встретились с таким феноменом у 5 больных.

Представителем новой группы антисекреторных средств является омепразол, который назначается однократно в дозе 60 мг.

Вторую группу препаратов базисной терапии рецидивных язв составляют пленкообразующие вещества или, как их именуют, "гастропротективные средства" [189], которые повышают резистентность слизистой оболочки к воздействию агрессивных факторов.

С этой целью мы применяли денол и вентер (сукрафат, улькоганий, алсукрал, карафат). Эти препараты на месте язвы из некротической белковой массы образуют защитный слой. Вентер назначается по 1 таблетке (1000 мг) 4 раза в день перед едой и на ночь. Продолжительность курса лечения 4-6 нед.

Денол назначается 4 раза в день по 120 мг за 30 мин до еды и через 2 ч после ужина. Из-за образования висмута сульфида стул приобретает темную окраску. Денол оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori.

Наконец, третью группу препаратов составляют собственно цитопротекторы - синтетические простагландины, которые подавляют секрецию и оказывают протективное действие. В качестве представителя этой группы средств нами применен цитотек - синтетический аналог простангландина Е, который назначается по 200 мкг 4 раза в день во время еды. Из побочных эффектов у 2 женщин отмечались нарушения менструального цикла.

Кроме того, хороший эффект мы получили при сочетании указанных средств с комбинированными антацидами (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастрал) и антибактериальными препаратами (трихопол, амоксициллин).

Важно отметить, что консервативной терапии подверглись больные, у которых рецидивные язвы осложнились кровотечением. До недавнего времени таких больных часто оперировали. Наши данные позволяют пересмотреть ранее принятую хирургическую тактику в сторону более выжидательной. Успех консервативной терапии больных рецидивными язвами, осложненными кровотечением, подкрепляется еще лечебной эндоскопией. Помимо противоязвенной терапии, этим больным проводилась инфузионно-трансфузионное лечение: устранение гиповолемии и коррекция расстройств центральной гемодинамики проводились кристаллоидными и коллоидными растворами. Нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена достигалась применением реологически и онкотически активных сред. Дефицит крови восполнялся при кровопотере, превышающей 20 % объема циркулирующей крови, цельной кровью и эритроцитарной массой.

Важным моментом интенсивной терапии больных рецидивными язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением, оказалась гемостатическая терапия в виде применения искусственных переносчиков кислорода на основе пер-фторана, а также коллоидных растворов "Рефоритан" и "Стабизол" с целью восстановления объема циркулирующей крови при кровопотерях.

Изложенная методика консервативного лечения рецидивных постваготомиче-ских язв двенадцатиперстной кишки проведена нами у 27 больных с хорошими непосредственными результатами. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 15 лет прослежены у 21 больного. Отличные и хорошие результаты получены у 6 больных, удовлетворительные - у 5, неудовлетворительные - у 10. Другими словами, успех достигнут у 11 больных.

Причинами неудач были отсутствие адекватной антацидной терапии и диспансерного контроля (3), отказ больных от показанного хирургического лечения (7).

Хирургическая тактика при рецидивных постваготомических язвах неодинакова. Некоторые авторы предпринимают попытки при новой операции выполнить повторную ваготомию. При этом поступают по-разному. Одни [341] пытаются трансабдоминальным путем отыскать непересеченные вагусы в области пищевода; другие производят селективную проксимальную ваготомию (СПВ), если ранее выполнялась стволовая; третьи [382] прибегают к трансторакальному пересечению блуждающих нервов выше диафрагмы. Однако анализ литературы показывает, что от повторной ваготомии все больше и больше отходят.

Мы из 45 наших больных с рецидивными постваготомическими язвами двенадцатиперстной кишки, как уже указывалось, 27 пациентов лечили консервативно, а 18 - оперировали. Из них резекций желудка по Гофмейстеру-Финстереру в пределах 2/3 желудка по Бильроту-Н - 10, резекций с анастомозом на длинной петле с межкишечным соустьем - 2, резекций желудка по Ру - 2, повторной трансторакальной стволовой ваготомии - 3 и ушивание перфоративной язвы у 1 больного, который ранее дважды перенес инфаркт миокарда.

При выполнении резекций желудка мы столкнулись с резким спаечным процессом в подпеченочном пространстве и с трудностями выделения начального отдела двенадцатиперстной кишки и ушивания ее культи, особенно после пилоропластики по Финнею. Наиболее безопасной методикой оперирования в данной ситуации является ушивание культи двенадцатиперстной кишки открытым способом с помощью однорядного узлового шва. Ни в одном случае не было осложнений и летальных исходов. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 17 лет прослежены у 14 больных: отличные и хорошие результаты получены у 12 больных, у 2 наступил рецидив заболевания. У 1 больного возврат заболевания был через 9 мес после резекции желудка в пределах 2/3 органа. Через 4 года в другой клинике ему выполнена субтотальная ререзекция желудка, после которой он выздоровел и через 5 лет жалоб не предъявлял. Второму больному через год по поводу рецидива язвы двенадцатиперстной кишки также выполнена ререзекция желудка, после которой наступило выздоровление. Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что при рецидивных постваготомических язвах двенадцатиперстной кишки наиболее оправданным методом хирургического лечения является резекция желудка.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Лечение постваготомических рецидивных гастродуоденальных язв после ваготомии и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Операция ваготомии
• Операция ваготомии. Резюме
• Вся информация по этому вопросу