Операция ваготомии
Успех применения ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами на желудке при лечении ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта определяется полнотой парасимпатической денервации желудка, а также выбором и техническим исполнением дренирующей операции. Главное предназначение дренирующей операции - обеспечение хорошего опорожнения желудка после ваготомии.
Большинство хирургов связывают неудачу ваготомии прежде всего с неполным пересечением блуждающих нервов. Однако существует и вторая причина рецидива язвы после ваготомии. Она состоит в задержке эвакуации содержимого желудка вследствие неэффективной дренирующей операции или рубцового сужения в области пилородуоденального канала в послеоперационном периоде [27,259]. В этих случаях возрастает желудочная секреция за счет удлинения ее гормональной фазы, в результате чего язва двенадцатиперстной кишки не заживает или развиваются язвы в желудке. Именно по этой причине у 3 из наших 50 больных с рецидивом заболевания после ваготомии (на 687 больных) образовалась язва в желудке. Приводим одно из этих наблюдений.
Больной 18 лет, 16.10.67 г. перенес стволовую поддиафрагмальную ваготомию с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом. Послеоперационное течение благополучное. Через 2 года после операции появились мучительная изжога, боли в надчревной области по ночам и отрыжка. При исследовании желудочной секреции уровень свободной соляной кислоты без стимуляции достигал 80 титр, ед., однако инсулиновая проба оказалась отрицательной, т. е. в ответ на внутривенное введение инсулина уровень соляной кислоты в желудочном соке не возрастал. При рентгенологическом исследовании обнаружено резкое расширение желудка, эвакуация из него значительно нарушена, а гастродуоденальный канал сужен до 0,4 см. В 1,5 см от линии пилоропластики имелась язвенная "ниша" диаметром 0,4 см с конвергенцией складок слизистой оболочки. 07.05.70 г. больному произведена резекция % желудка по Гофмейстеру-Финстереру, во время которой диагноз подтвердился. После операции прослежен в течение 4 лет, здоров. Исследование желудочного сока показало ахлоргидрию.
Как видно из приведенного наблюдения, у данного больного нет оснований предполагать образование язвы в желудке на почве неполной ваготомии, если о ней судить по инсулиновой пробе, которая оказалась отрицательной.
Н. Burge [317] сообщил о том, что язва в желудке возникает после ваготомии в 1 % случаев в результате недостаточного дренирования желудка через гастроеюно-анастомоз и у 2 % больных в связи с неэффективной пилоропластикой.
Таким образом, выбору дренирующей операции и технике ее выполнения необходимо уделять большое внимание.
Существует 4 основных вида дренирующих желудок операций: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, пилоропластика по Финнею (по мнению некоторых авторов - гастродуоденостомия), гастродуоденоанастомоз по Джабулею и гастроеюноанастомоз. Кроме того, существует большое число модификаций этих операций. Главное требование к дренирующим желудок операциям, обеспечивающим адекватное опорожнение желудка,- это ширина пилородуоденального канала, которая после завершения вмешательства должна быть равной 4-5 см. Эти размеры определяются тем, что с течением времени устье анастомоза уменьшается за счет естественного рубцевания. Более того, при эффективной ваготомии язва двенадцатиперстной кишки рубцуется, причем рубцевание пилородуоденальной области препятствует опорожнению желудка.
На основании данных литературы и собственного опыта, мы убедились, что при выполнении пилоропластики по Гейнеке-Микуличу и Финнею наиболее обнадеживающим является однорядный шов [Курыгин А. А., Демко А. Е., 1996].
Двухрядный шов, принятый в клинической практике, сопровождается инвагинацией стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, что в последующем в ряде случаев создает препятствие для опорожнения желудка. Приводим наши результаты исследования.
Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями только при перфоративных пилородуоденальных язвах использована нами у 235 больных, из них двухрядный шов применен 126 раз, а однорядный у 109 больных. При этом установлено, что однорядный шов капроновой нитью в условиях перитонита не уступает по механической прочности двухрядному кишечному шву, а его микробная проницаемость значительно ниже во все сроки наблюдения. При однорядном шве его механическая прочность достигает максимального значения на 9-е сутки после операции (245,0±2,4 мм рт. ст.), а при двухрядном - только на 14-е сутки (244,3±2,0 мм рт. ст.). При применении однорядного кишечного шва регенерация тканей по линии пилоропластики протекает по типу первичного натяжения с полной эпителизацией к 6-8-м суткам, в то время как двухрядный шов заживает по типу вторичного натяжения с эпителизацией слизистой оболочки на 12-14-е сутки.
При применении однорядного кишечного шва гастростаз в раннем послеоперационном периоде наблюдался в 5 раз реже, чем при двухрядном шве [69].
Не менее важным является выбор вида дренирующей операции при различных формах язвенной болезни.
В литературе, посвященной лечению язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией, одним из спорных остается вопрос об использовании этой операции при стенозах. Отрицательное отношение некоторых хирургов к применению ваготомии при стенозирующих язвах вызван тем, что во многих работах сообщается о тяжелых атониях желудка в раннем и позднем послеоперационных периодах. Эти осложнения связывают с расширением и атонией желудка, существовавшими еще до операции и обусловленными нарушением эвакуации желудочного содержимого.
Мы в течение многих лет применяем различные виды ваготомии при язвенных стенозах двенадцатиперстной кишки, прооперировали 403 больных, из которых 215 операция выполнена по поводу суб- и декомпенсированной стадий заболевания. При этом установлено, что именно при стенозирующих язвах двенадцатиперстной кишки ваготомия в сочетании с дренирующей операцией оказалась наиболее радикальной, и залогом успеха в этих случаях является выбор адекватной дренирующей операции. Установлено, что при резко выраженном стенозе применение пилоропластики по Гейнеке-Микуличу ошибочно. Эта операция не может обеспечить полноценное опорожнение желудка. В тех случаях, когда применялась пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, частота нарушений эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде составляла 14 %, а частота рецидива рубцового сужения выходного отдела желудка - 9 %.
При применении пилоропластики по Финнею и в некоторых случаях гастро-еюноанастомоза в качестве дренирующей операции частота ранней атонии желудка наблюдалась в 1,3 % случаев (у 5 больных из 381), а рецидив рубцового сужения наступил у 2 больных (0,5 %). В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной Р. 43 лет, оперирован по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом. При рентгенологическом исследовании до операции обнаружено резкое расширение желудка. Через 5 нед после селективной ваготомии с пилоропластикой по Финнею размеры желудка и его эвакуаторная функция полностью нормализовались.
В течение последних 20 лет мы убедились в том, что применение пилоропластики по Финнею в сочетании с введением ганглиоблокатора (бензогексоний) в первые 3 сут после ваготомии делает ненужным промывание желудка в раннем послеоперационном периоде больным с декомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [259].
Пилоропластика по Финнею оказалась наиболее эффективной при язвенных дуоденальных кровотечениях, особенно при низких залуковичных язвах, а также при пенетрации язвы в желчные протоки. В первом случае эта дренирующая операция обеспечивает хороший доступ к язве, а во втором - позволяет обойти место пенетрации, исключив тем самым разделение органов и связанные с этим повреждения желчного и панкреатического протоков.
В этом последнем случае при невозможности выполнить пилоропластику по Финнею из-за больших размеров воспалительного инфильтрата или по иным причинам ваготомию следует сочетать с позадиободочным гастроеюноанастомозом на короткой петле.
Таким образом, лечебный эффект ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки и некоторых других заболеваниях определяется не только полнотой пересечения ветвей блуждающего нерва, идущих к кислотообразующей части желудка, но и правильным выбором и техническим исполнением дренирующей желудок операции.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Операция ваготомии и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |