Образование камней в желчном пузыре после ваготомии
Изучение состояния желчной системы у больных, перенесших ваготомию, совершенно необходимо как в плане выяснения нежелательных последствий этого вмешательства, так и для выработки практических рекомендаций, направленных на повышение эффективности операции. Давно замечено, что после стволовой ваготомии нередко обнаруживаются камни в желчном пузыре [345]. При обследовании наших больных, подвергшихся ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, мы столкнулись с тем, что многие женщины предъявляли жалобы на периодические ноющие боли в правом подреберье, а у некоторых из них боли приобретали характер печеночных колик. При холецистографии у них обнаруживались камни в желчном пузыре. В последующем совместно с А. М. Жуком мы стали подвергать плановому обследованию больных в разные сроки после ваготомии, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков заболевания желчной системы. Оказалось, что из 35 женщин, перенесших ваготомию в ее стволовом варианте, у 11 обнаружены камни в желчном пузыре, из 20 женщин после селективной ваготомии камни выявлены лишь у 1 больной. В то же время из 178 мужчин, перенесших стволовую (163) и селективную (15) ваготомию, камни в желчном пузыре обнаружены у 1 больного, однако у него и до операции в желчном пузыре были камни, которые во время ваготомии удалены, а холецистэктомия не производилась из-за тяжелого общего состояния больного. Вновь камни в желчном пузыре у этого больного образовались через несколько лет после ваготомии и холецистолитотомии.
В последующем, когда эта работа была продолжена [185] и клинический материал увеличился в 2 раза, камни в желчном пузыре были обнаружены еще у 1 больного после селективной проксимальной ваготомии. Что касается женщин, то после стволовой ваготомии у них камни обнаруживались с такой же частотой (у каждой 3-й), зато после селективных вариантов операции камни выявлены у каждой 5-й больной.
Причина образования желчных камней после ваготомии остается неясной. По данным некоторых авторов, после стволовой ваготомии повышается тонус сфинктеров Одди и Люткенса, снижаются тонус и сократительная функция желчного пузыря, что приводит к застою желчи в нем и повышению концентрации пигмента [375].
Из общего числа наших больных двигательная функция желчного пузыря у 57 человек изучена до ваготомии и после вмешательства, у 152 - в разные сроки после ваготомии (исходных дооперационных рентгенологических данных не было) и у 27 больных исследование повторялось в разные сроки после операции. В результате этого установлено, что двигательная функция желчного пузыря после стволовой и селективной ваготомии не претерпела существенных изменений по сравнению с дооперационным состоянием, в том числе и у больных с образовавшимися камнями в желчном пузыре. Увеличение объема желчного пузыря (более 100 мл) после ваготомии обнаружено у 13 больных, из которых 12 мужчины (7 перенесли стволовую и 5 - селективную ваготомии) и 1 женщина, перенесшая селективную ваготомию. Ни у одного из этих больных сокращение желчного пузыря не было нарушено, а камни в желчном пузыре образовались только у женщины и расценены нами были не как образовавшиеся после ваготомии, а как "забытые" во время операции, так как обнаружены они были очень рано после вмешательства (через 1,5 мес) и имели слишком большие для столь короткого срока размеры (1- 1,5 см в диаметре).
Таким образом, наши исследования не обнаружили "застойного" желчного пузыря после ваготомии. При этом нельзя не отметить очень больших колебаний показателей тонуса и двигательной функции желчного пузыря у одних и тех же больных. При повторных исследованиях, проведенных у 10 больных через короткие сроки после первого, обнаружены колебания объема желчного пузыря в покое от 2 до 46 %.
Известно, что камни в желчном пузыре образуются не только после ваготомии, но и у больных, перенесших резекцию желудка, причем с одинаковой частотой у мужчин и женщин. На этом основании некоторые авторы считают причиной образования желчных камней после ваготомии и резекции желудка развивающуюся после операции ахлоргидрию. Категорически отрицать такую точку зрения нельзя, однако можно привести многочисленные факты, противоречащие подобным взглядам. Известно, что у 70 % больных желчнокаменной болезнью обнаруживается ахлоргидрия в желудке. В то же время огромное число людей, не подвергавшихся операциям на желудке, страдают ахлоргидрией в течение многих лет и не имеют камней в желчном пузыре. Если встать на сторону авторов, считающих ахлоргидрию причинным фактором камнеобразования, то тогда становится непонятным избирательное поражение женщин.
Весьма интересным представляется исследование В. А. Закревского и соавт. [87], касающееся холелитогенного эффекта ваготомии. Авторы в эксперименте на собаках обнаружили изменение химического состава желчи после пересечения блуждающих нервов, характеризующееся снижением содержания желчных кислот и относительным возрастанием уровня холестерина, что весьма условно можно принять за повышение литогенных свойств желчи. При этом не выявлено существенных различий между изменениями химического состава желчи после пересечения переднего и заднего блуждающих нервов.
Загадочным остается факт образования желчных камней после селективных вариантов ваготомии, при которых предполагается сохранение иннервации желчной системы. Однако и в этом вопросе остается много спорного. В частности, отсутствуют доказательства сохранения нормальной парасимпатической иннервации желчной системы у больных, подвергшихся селективной ваготомии. Более того, многие авторы отрицают сохранение вагуснои иннервации желчной системы после селективной ваготомии [383]. И все же клиническая сторона вопроса свидетельствует о влиянии пересечения блуждающих нервов на образование камней в желчном пузыре. Обращает на себя внимание тот факт, что все камни, обнаруженные после ваготомии у тех больных, у которых до операции их не было, одинаковы на вид: желто-белого цвета, легкие и плавают, с лучистой структурой на изломе, от 0,1 до 0,5 см в диаметре. На холецистограммах они выглядят в виде слоя плавающих конкрементов.
Во всех случаях камни обнаруживаются в довольно ранние сроки после операции (от 4 мес до 2 лет). Ни разу не наблюдалось образования камней в более поздние сроки, если их не было через 2 года после ваготомии. Кстати, этот факт, если он действительно безошибочен, говорит против прямой зависимости камнеобразования от послеоперационной ахлоргидрии, влияние которой с течением времени должно нарастать.
Таким образом, вопрос о причинах образования желчных камней у женщин, подвергшихся ваготомии (редкими случаями образования камней у мужчин можно пренебречь), остается, как и прежде, открытым и пока нет возможности давать на этот счет какие-либо практические советы. Несомненным, пожалуй, остается то, что после селективной и селективной проксимальной ваготомии камни в желчном пузыре образуются реже, поэтому у женщин целесообразно производить селективные варианты ваготомии и не делать, по возможности, стволовой.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Образование камней в желчном пузыре после ваготомии и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |