Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы после ваготомии
В литературе имеются указания на то, что после поддиафрагмальной ваготомии в результате повреждения диафрагмально-пищеводной связки иногда образуются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [368]. Некоторые авторы обнаруживают у больных, перенесших ваготомию, несостоятельность карди-ального жома в виде рефлюкс-эзофагита и по этой причине настаивают завершать ваготомию вмешательствами, корригирующими угол Гиса.
Однако убедительных данных в пользу такой точки зрения пока нет. Наоборот, имеются работы, основанные на тщательном исследовании больных, свидетельствующие о том, что образование скользящей грыжи не провоцируется ваготомией. Среди наших больных лишь в одном случае после ваготомии была обнаружена небольших размеров скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, однако точных доказательств того, что эта грыжа не существовала еще до операции, у нас нет, так как в то время мы не подвергали всех наших больных специальному в этом отношении обследованию. В последующем мы стали обращать внимание на возможность сочетания язвы двенадцатиперстной кишки с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и обнаружили ее у 8 больных почти из 500 обследованных. Мы не могли также сколько-нибудь часто обнаружить у больных, которым предстояло произвести ваготомию, клинические и эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. По данным М. П. Гвоздева [53], грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наблюдаются у 3-15 % больных с заболеваниями желудка, что допускает вероятность сочетания язвы двенадцатиперстной кишки со скользящей грыжей, независимо от ваготомии. Такого же мнения придерживаются и многие другие хирурги [64]. Мы никогда не сочетаем ваготомию с "профилактическими" операциями, направленными на так называемую коррекцию угла Гиса, и ни разу не имели повода для сожаления. Если у больного, подвергающегося ваготомии, имеется скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, то следует произвести пластику пищеводного отверстия, но делать это должен опытный хирург.
Приводим одно из наших наблюдений.
Больной 57 лет, поступил в клинику с жалобами на голодные, ночные и сезонные боли в надчревной области, тошноту, рвоту пищей, съеденной накануне, сильную изжогу и жжение по ходу пищевода, особенно в горизонтальном положении, из-за чего вынужден принимать до 100 г питьевой соды в день. Болен 26 лет, многократно лечился с переменным успехом. Обострения заболевания наступают весной и осенью. При исследовании желудочного сока в ночные часы и после гистаминовой стимуляции установлена гиперсекреция. При рентгенологическом исследовании желудка обнаружено выпадение абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка в заднее средостение, значительное расширение желудка, луковица двенадцатиперстной кишки резко деформирована, на ее передней стенке имеется язвенная ниша диаметром 1 см, а просвет кишки сужен до 0,5 см. Эвакуация из желудка резко замедлена, через 24 ч незначительная часть контрастирующей массы находится в желудке. 28.02.73 г. больной оперирован. Диагноз язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом, и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтвердился. Выполнены стволовая поддиафрагмальная ваготомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ее ножек позади пищевода, пилоропластика по Финнею. В течение 4 сут у больного наблюдался резко выраженный метеоризм, разрешившийся под влиянием консервативной терапии, включая бензогексоний. Кроме того, в течение 2 нед отмечалась значительная дисфагия, которая тоже исчезла без какого-либо вмешательства. Больной наблюдался более 5 лет, жалоб не предъявляет, кроме легкой непереносимости свежего молока. При исследовании желудочной секреции, в том числе после инсулиновой стимуляции, установлена ахлоргидрия. Дисфагия и изжога не возобновлялись.
В то же время мы не можем категорически отрицать возможность образования скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или нарушения запирательной функции кардиального жома после ваготомии и поэтому во всех случаях тщательно зашиваем отверстие в брюшине и диафрагмально-пищеводной фасции, проделанное при поиске блуждающих нервов.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы после ваготомии и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |