Острая непроходимость толстой кишки опухолевой природы

Среди всех форм острой кишечной непроходимости (ОКН) на долю толстокишечной приходится 29-40 % [293, 384]. Несколько чаще непроходимость толстой кишки встречается у лиц пожилого и старческого возрастов. По данным Э. В. Луцевича и соавт. [146], в этой группе она составляет 52,9 % случаев.

Толстокишечная непроходимость развивается при различных заболеваниях, однако наиболее часто - при опухолях толстой кишки. Они служат причиной непроходимости в 49-96 % случаев, при этом в последние годы происходит увеличение удельного веса опухолевой обтурационной непроходимости толстой кишки [25,78].

В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место. Ежегодно регистрируется около 600 000 вновь заболевших этой формой рака [156, 339].

Классификация

Для лечебно-диагностической тактики при опухолевой ОКН имеет принципиальное значение локализация и уровень обструкции, стадия опухолевого процесса и степень синдромных нарушений. Поэтому в классификации опухолевой непроходимости в большинстве случаев учитывают признаки.

Толстокишечная непроходимость может быть вызвана опухолями тонкой кишки (1-4 %), толстой кишки (60-80 %) и внекишечной локализацией (16-39 %). При этом опухоли доброкачественной природы бывают в 43 % случаев, а в 57 % - злокачественные [25].

Важное значение для диагностики имеет частота локализации опухоли в толстой кишке, вызывающей ОКН. По данным А. Е. Богданова и С. В. Силуянова [25], в правой половине толстой кишки опухоли располагаются в 19,3 % случаев, в поперечной ободочной - в 5,3 %, в левой половине - в 50,8 % и в прямой кишке - у 24,6 % больных.

Как видно из представленных данных, преобладающей локализацией опухоли в ободочной кишке являются ее левые отделы (50,8 %).

Большое значение в развитии непроходимости толстой кишки имеет форма роста опухоли. В правых отделах, где кишка более широкая и содержимое полужидкое, экзофитный рост опухоли не так быстро манифестирует признаками ОКН, как слева. Эндофитные опухоли левых отделов кишки чаще вызывают ее сужение и непроходимость.

Правосторонняя локализация опухоли чаще дает декомпенсированные формы заболевания за счет более быстрого развития тонко-толстокишечной непроходимости. Нередко выявляются множественные локализации опухоли в толстой кишке, одна из которых вызывает непроходимость (первичномножественные синхронные моноорганные опухоли толстой кишки).

Существуют несколько классификаций опухолей ободочной кишки. Распространенность поражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальных методов исследования. В основу любой из предложенных классификаций положен гистопатологический принцип с учетом клеточной дифференцировки.

По классификации Минздрава СССР [1956 г.] выделяют следующие стадии.

I стадия - опухоль небольшая, располагается в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя при отсутствии регионарных метастазов. НА стадия - опухоль не занимает более полуокружности стенки кишки, не прорастает ее и не переходит на соседние органы, регионарных метастазов нет.

IIБ стадия - опухоль тех же размеров с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IIIА стадия - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю толщу стенки или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

IIIБ стадия - опухоль любого размера с множественными регионарными метастазами.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любого размера опухоль с отдаленными метастазами.

Среди зарубежных колопроктологов наиболее популярна классификация С. Dukes [1932 г.]:

Стадия А - опухоль ограничена стенкой кишки без прорастания в окружающие ткани и без метастазов в регионарные лимфатические узлы. Стадия В - опухоль прорастает окружающие ткани, но метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. Стадия С1 - опухоль прорастает или не прорастает окружающие ткани, но имеются метастазы в околокишечные лимфатические узлы. Стадия С2 - опухоль прорастает все слои кишечной стенки с наличием метастазов в лимфатических узлах, расположенных в области перевязанных питающих сосудов. Стадия D - наличие отдаленных метастазов.

В настоящее время во всем мире распространена и признана классификация злокачественных опухолей по системе TNM, разработанная специальным комитетом Международного Противоракового Союза и претерпевшая пять изданий (TNM. Классификация злокачественных опухолей, 1997). Система TNM основана на 3 компонентах:

• Т - первичная опухоль.
• Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• ТО - первичная опухоль не определяется.
• Tis - интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки.
• Т1 - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя.
• Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.
• ТЗ - опухоль инфильтрирует субсерозный слой или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок.
• Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.
• Tis включает раковые клетки до базальной мембраны (интраэпителиальное распространение) или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой.

Прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозного покрова кишки, например врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.

• N - регионарные лимфатические узлы.
• Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
• N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.
• N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
• М - отдаленные метастазы.
• Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• МО - нет признаков отдаленных метастазов.
• Ml - имеются отдаленные метастазы.

Замечено, что острую кишечную непроходимость опухоли I и II стадий вызывают в исключительно редких случаях (при правосторонней локализации, как правило, в виде илеоцекальной инвагинации).

Гистотип опухоли непосредственно не влияет на хирургическую тактику при ОКН, но имеет значение для прогноза рецидива заболевания. Выделяют несколько вариантов:

• Аденокарцинома (высоко-, умеренно- и малодифференцированная).
• Слизистая аденокарцинома (слизистый или коллоидный рак).
• Перстневидно-клеточный рак.
• Плоскоклеточный рак.
• Железисто-плоскоклеточный рак.
• Недифференцированный рак.
• Неклассифицируемый рак.

Аденокарцинома выявляется у 92 % больных с колоректальным раком, на остальные формы приходится лишь 8 %.

Частота метастазирования рака толстой кишки колеблется от 30 до 61 %. Метастазы распространяются гематогенным, лимфогенным и имплантационным путями.

На оценку степени тяжести при опухолевой ОКН, помимо синдромных ее проявлений, оказывают влияние стадия злокачественного процесса, степень местного распространения опухоли, наличие других осложнений (перифокальное воспаление, воспаление и перфорация опухоли, перитонит).

В настоящее время не всеми принят термин "раковая интоксикация", так как специфических раковых токсинов не выявлено. В большинстве случаев кишечная непроходимость развивается на фоне имеющихся признаков злокачественной опухоли. Лишь у небольшой части больных остро развившаяся кишечная непроходимость проявляется как первый симптом заболевания.

Кишечная непроходимость, обусловленная опухолью, развивается на фоне уже имеющейся раковой интоксикации, что маскирует выраженность отдельных признаков обтурации и приводит к появлению некоторых новых симптомов. Прежде всего раковая интоксикация оказывает влияние на нервную систему, вследствие чего развиваются заторможенность, адинамия, искажение ответных реакций организма на многие раздражители.

Наличие опухоли в ободочной или прямой кишке приводит к появлению специфических симптомов, не характерных для кишечной непроходимости неопухолевой природы. Особенно выражены эти признаки при раке правой половины ободочной кишки: слабость и похудание - у 32 % больных, повышение температуры тела и ознобы - у 16 %, анемия - у 50 %, повышенная СОЭ - у 80 % больных. Менее выражено влияние раковой интоксикации на организм больных при опухолях левой половины ободочной и сигмовидной кишки.

Наиболее часто встречающимся признаком острой кишечной непроходимости при раковом поражении толстой кишки является боль. Интенсивность и локализация ее зависят от многих причин. При раке толстой кишки боли обычно локализуются в проекции расположения опухоли. При опухоли правой половины ободочной кишки этот симптом встречается более часто - у 74,5 - 90 % больных [52]. В начале развития опухоли боли неопределенные, без четкой локализации и возникают периодически. При распространении ракового процесса на окружающие ткани и на органы брюшины они становятся строго локализованными, более интенсивными и постоянными. При развитии кишечной непроходимости боли приобретают коликообразный или схваткообразный характер.

При расположении опухоли в сигмовидной кишке и в левой половине ободочной боли отмечаются реже - у 35,8 % больных [52]. Однако они, как правило, с самого начала становятся коликообразными и зависят от степени сужения просвета кишки. В некоторых случаях боли могут локализоваться в правой подвздошной области. Это связано с растяжением слепой кишки и последующим развитием в ней воспалительных изменений вплоть до некроза и перфорации стенки.

По мере нарастания сужения кишки боли принимают интенсивный и постоянный характер, а приступы колик учащаются и становятся продолжительнее.

Вторым важным симптомом толстокишечной непроходимости является задержка стула и газов. Этот симптом более характерен для опухолей левой половины ободочной и сигмовидной кишок и не относится к ранним. По данным А. М. Ганичкина [52], у всех больных в течение 2-6 мес до развития толстокишечной непроходимости наблюдались упорные запоры со вздутием живота и схваткообразными болями.

При развитии обтурации кишки задержка стула становится продолжительнее, появляется чередование запоров с поносами. При этом жидкий стул может быть обильным, зловонным, после которого снова на длительное время развивается задержка стула. При полной обтурации просвета кишки прекращается отхождение газов.

Диагностическое значение имеет стул после очистительной клизмы. При локализации опухоли в правой половине и поперечной ободочной кишке у больного после клизмы может быть обильный стул, который кратковременно улучшает общее состояние. При раке левой половины ободочной и сигмовидной кишок непроходимость обычно развивается медленно, и еще до поступления в стационар больные неоднократно пользуются клизмами. Поэтому прямая кишка, дистальный отдел ободочной кишки у них свободны от содержимого, и очередная клизма не приносит облегчения.

При раке прямой кишки, по данным С. А. Холдина [278], развитие кишечной непроходимости начинается с затруднения акта дефекации, после чего наступают длительные задержки стула, изменяется форма кала.

В группу симптомов, которые объединяются понятием "кишечный дискомфорт", входят такие, как потеря аппетита, тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, одиночная рвота, периодическое вздутие живота, чувство тяжести и полноты в эпигастральной области. Эти симптомы более характерны для начального периода развития рака ободочной кишки, особенно при поражениях ее правой половины. При развитии кишечной непроходимости изменяется значение отдельных симптомов этой группы и большую важность приобретают рвота и вздутие живота.

Рвота у больных с толстокишечной непроходимостью наблюдается в 51-65 % случаев, причем чаще - при поражении правой половины ободочной кишки. При раке левой половины ободочной и сигмовидной кишки рвота появляется в более поздние сроки, у большинства больных она возникает на 3-5-е сутки заболевания. При непроходимости на почве рака прямой кишки рвота бывает редко.

Вздутие живота может быть важным признаком обтурации толстой кишки. Этот симптом наблюдается у 65-80 % больных [4]. Периодические, скоро проходящие вздутия кишечника вообще характерны для рака толстой кишки и даже в начальных стадиях заболевания встречаются у 20 % больных, чаще - при поражении левой половины ободочной кишки. В дальнейшем появление метеоризма становится более частым, сопровождается коликообразными болями, задержкой стула и газов. Применение клизм обычно устраняет такие приступы, но при значительном сужении они вскоре появляются снова. Ликвидация приступа сопровождается урчанием в животе, усилением перистальтики и обильным стулом. Для обтурации прямой кишки характерно постоянное вздутие живота с усиленной перистальтикой и урчанием.

Шум плеска (симптом Склярова), звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого), перистальтические шумы с металлическим оттенком (симптом Кивуля) при опухоли толстой кишки встречаются нечасто и только при развитии пареза тонкой кишки.

Важным признаком, часто разрешающим сомнения в диагнозе, служит прощупывание опухоли в брюшной полости. У больных с кишечной непроходимостью это затруднено при вздутии и болезненности живота. По данным Н. Н. Александрова и соавт. [4], опухоль удается пропальпировать в 37,6 % случаев. Наиболее часто прощупываются опухоли правой половины ободочной кишки и значительно реже - опухоли левой половины. У 21 % больных раком прямой кишки опухоль определяется со стороны брюшной полости. В этих случаях она располагается, как правило, в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах и достигает больших размеров. У 85-90 % больных опухоль прямой кишки можно прощупать при пальцевом исследовании.

Симптом Обуховской больницы - баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки - относится к числу важных, но поздних признаков кишечной непроходимости. Он встречается чаще при поражении левой половины ободочной и сигмовидной кишок.

Диагностика кишечной непроходимости складывается из оценки клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Несмотря на выраженность клинических признаков и высокую эффективность современных диагностических методов, своевременное распознавание рака толстой кишки представляет значительные трудности. Этим объясняется и большое число осложненных форм рака толстой кишки. Диагностика непроходимости толстой кишки, обусловленной раком, сложна. В тех случаях, когда диагноз рака толстой кишки известен, распознать причину непроходимости не представляет большой трудности. При выраженной картине кишечной непроходимости не занимаются выяснением причины этого осложнения, а берут больного в операционную. Однако у некоторых больных трудно диагностировать саму обтурационную непроходимость.

В распознавании заболевания И. А. Ерюхин и соавт. [78] придают большое значение анамнезу. Хотя в настоящее время в связи с широким внедрением в медицину техники, в том числе диагностических машин, нередко роль непосредственной беседы врача с больным принижается. Авторы считают, что тщательно собранный анамнез не только помогает наметить правильные пути для обследования больного, но и значительно ускоряет распознавание болезни. Из беседы с больным можно выявить первые признаки рака толстой кишки. Они появляются, как правило, раньше, чем симптомы непроходимости. Только у 3,7 % больных при самом тщательном сборе анамнеза не удается выявить признаков онкологического заболевания до развития кишечной непроходимости.

Следует отметить, что "малые признаки" рака, описанные в 1965 г. А. И. Савицким, характерны и для злокачественного поражения толстой кишки. Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, психическая депрессия, потеря радости от жизни, немотивированное снижение аппетита - эти и другие симптомы должны вызывать подозрение на наличие злокачественной опухоли. Некоторые локальные признаки, такие как боли в животе, умеренное скоропреходящее вздутие живота, кратковременная задержка стула и газов и другие проявления кишечного дискомфорта, которые больные, как правило, связывают с нарушением диеты, должны направить мысль врача на обследование толстой кишки. Если на этом фоне появляются симптомы кишечной непроходимости, то план обследования больного становится более конкретным.

Важно определить степень выраженности толстокишечной непроходимости в соответствии с классификацией, разработанной Российским центром проктологии [46].

I степень - компенсированная. Запоры по 2-3 сут, ликвидирующиеся при помощи диеты и слабительных. Нет интоксикации и симптомов нарушения гомео-стаза. Периодически появляется вздутие живота. При рентгеноскопии пневматоз толстой кишки незначительный, при колоноскопии опухоль суживает просвет до 1,5 см. Наблюдается у 16,3 % больных.

II степень - субкомпенсированная. Стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен или дает временный эффект. Периодическое вздутие живота с затруднением отхождения газов. Появляются симптомы интоксикации и дегидратации. Рентгенологически: расширение ободочной кишки и переполнение ее кишечным содержимым, могут появляться уровни жидкости. Опухолевое сужение просвета кишки до 1 см. Встречается у 78,7 % больных.

III степень - декомпенсированная. Схваткообразные боли в животе, его вздутие, тошнота и рвота, отсутствие стула и неотхождение газов. Имеются признаки нарушения водно-электролитного баланса, анемия, гипопротеинемия. Рентгенологически: резкое расширение толстой кишки, множество уровней жидкости (в виде чаш Клойбера). Стеноз кишки при колоноскопии практически полный. Наблюдается у 5,2 % больных.

Все больные с подозрением на обтурационную толстокишечную непроходимость должны быть тщательно осмотрены. Общие признаки интоксикации у них проявляются бледностью кожных покровов, снижением тургора кожи, тахикардией, низкими цифрами артериального давления.

Лабораторные методы анализа крови и мочи не имеют большого значения в диагностике кишечной непроходимости при раке толстой кишки. Однако общий анализ крови может показать анемию, зависящую от злокачественного процесса, а также лейкоцитоз при развитии воспалительных изменений в приводящей петле толстой кишки или в самой опухоли. Более специфичны такие изменения, как гипохлоремия, снижение уровней калия и натрия, гипопротеинемия. Однако они развиваются в поздние сроки, когда на первый план выходят клинические симптомы кишечной непроходимости.

Больных, поступающих даже с малыми признаками толстокишечной непроходимости, необходимо подвергать пальцевому исследованию прямой кишки. В этих случаях следует использовать различные положения больного. Известно, что при положении больного на корточках пальцем можно обследовать 10-11 см прямой кишки. Помимо обтурирующей опухоли, при этом можно обнаружить и другие признаки толстокишечной непроходимости, в частности симптом Обуховской больницы.

Рентгенологическое обследование больных с подозрением на толстокишечную непроходимость относится к обязательным методам исследования.

Рентгенологическое обследование больных с клиническим подозрением на кишечную непроходимость начинают с обзорной рентгеноскопии грудной клетки, а затем - брюшной полости. Следует применять исследование как в прямой проекции, так и в латеропозиции. Если позволяет состояние больного, исследование целесообразно проводить и в вертикальном положении.

Растянутые газами петли тонкой кишки с многочисленными горизонтальными уровнями жидкости в них характерны для непроходимости терминального отдела подвздошной кишки, а также обтурации в области слепой кишки и илеоцекального клапана. В этих случаях толстая кишка находится в спавшемся состоянии и только изредка в ней может определяться небольшое скопление газов. Другая рентгенологическая картина наблюдается при обтурации дистальных отделов толстой кишки. Растяжение толстой кишки над опухолью, скопление газов в ней и спавшееся состояние дистальных отделов служат важными признаками непроходимости. Чаши Клойбера в толстой кишке при ее обтурации встречаются нечасто, их бывает немного, располагаются они в верхних отделах брюшной полости. Характерно, что их длина меньше, чем высота, тогда как в тонкой кишке соотношение длины и высоты обратное.

Следующий этап рентгенологического обследования - срочная ирригоскопия. Ее необходимо проводить во всех случаях клинического подозрения на толстокишечную непроходимость, тем более подтвержденную при обзорной рентгеноскопии. Ирригоскопия позволяет не только установить наличие непроходимости, но и выявить локализацию, а в некоторых случаях - причину непроходимости. Бариевую клизму при срочных показаниях нужно выполнять с большой осторожностью, под телевизионным контролем за прохождением бариевой взвеси, при небольшом давлении (не поднимать кружку выше 50-60 см над столом).

Подчеркивая высокую диагностическую эффективность срочной бариевой клизмы у больных с подозрением на обтурационную толстокишечную непроходимость, И. А. Ерюхин и соавт. [78] категорически возражают против приема в этих случаях бария через рот для исследования желудочно-кишечного тракта, что рекомендуют некоторые хирурги. Эта методика малоэффективна и, кроме того, способствует переводу частичной толстокишечной непроходимости в полную. Если все же возникает необходимость изучить проксимальный конец обтурированной толстой кишки, то используется пероральный прием водорастворимых контрастирующих препаратов (гипак, гастрографин).

В распознавании рака толстой кишки большое значение имеет эндоскопическое исследование. При ректороманоскопии удается полноценно осмотреть 30 см дистального отдела толстой кишки, выполнить биопсию. В последние годы фиброколоноскопию стали применять и при клинической картине острого живота, в том числе при кишечной непроходимости.

Показаниями к экстренной фиброколоноскопии являются подозрения на непроходимость толстой кишки. Следует отметить, что это исследование в руках квалифицированного специалиста оказывается и высокоэффективным, и малотравматичным. В тех лечебных учреждениях, где есть возможность для проведения фиброэндоскопии, ее необходимо применять по неотложным показаниям в первые часы поступления больных.

Вопрос о подготовке толстой кишки к исследованию не стоит остро, так как всем больным с подозрением на толстокишечную непроходимость лечебные мероприятия начинают с очистительных или сифонных клизм. Во всех случаях они способствуют опорожнению дистального отдела толстой кишки, расположенного ниже обтурации.

Эндоскопическая картина при обтурации толстой кишки опухолью имеет характерные особенности. В большинстве случаев аппарат удается провести до нижнего края опухоли, которая суживает, а иногда и полностью закрывает просвет кишки. Выше места сужения эндоскоп провести не удается, и исследование заканчивается взятием материала для биопсии. Если просвет кишки закрыт частично, то можно попытаться под контролем эндоскопа провести резиновую трубку выше опухоли для опорожнения проксимальных отделов. Но это удается сделать лишь при низком расположении опухоли, и трубку лучше проводить через ректоскоп.

В последнее время для дифференциальной диагностики заболеваний "острого живота" стали применять лапароскопию. Б. И. Никифоров и Б. М. Мирошников [187] считают, что лапароскопия показана в случаях неясного диагноза при неубедительной клинической картине острого заболевания органов брюшной полости. В. И. Петров и О. Э. Луцевич [203] использовали экстренную лапароскопию для дифференциальной диагностики заболеваний, требующих и не требующих оперативного вмешательства. Авторы считают, что это исследование позволяет выявлять до 50 % не диагностированных традиционными методами заболеваний брюшной полости.

При лапароскопии можно видеть опухоль ободочной кишки, раздутые петли кишечника, изменение их окраски, наличие метастазов в печени, сальнике и брюшине. Такие находки в брюшной полости в сочетании с клиническими признаками кишечной обтурации будут свидетельствовать об опухолевой природе непроходимости. Однако резкое вздутие кишечных петель не только препятствует осмотру, но и представляет опасность в связи с возможностью повреждения органов брюшной полости.

В последнее время получило широкое распространение ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Этот метод оказывается полезным и в выявлении опухолей толстой кишки. Ценность ультразвукового исследования снижается при наличии метеоризма. Газы в кишечнике препятствуют выявлению других признаков непроходимости.

По данным G. Meiser и соавт. [360], сонография оказалась единственным точным методом диагностики кишечной непроходимости у 13 из 114 больных. Признаками обтурации при этом служили растяжение кишечника, внутрипросветная секвестрация жидкости, "феномен стремянки", свободный транссудат, отек стенки кишки.

В последние годы в дифференциально-диагностических целях при заболеваниях органов брюшной полости, в том числе требующих срочных лечебных пособий, с успехом применяют компьютерную томографию.

Условия неотложной хирургии требуют четкой организации диагностики при подозрении на ОКН вследствие рака толстой кишки.

Больным, поступившим в клинику с острой кишечной непроходимостью, проводятся следующие лабораторные исследования: анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты), группа крови и резус-фактор, ЭКГ, общий анализ мочи, сахар крови, мочевина крови, электролиты плазмы, кислотно-щелочное состояние у больных с выраженными метаболическими нарушениями, обязателен осмотр анестезиологом (по показаниям) и другими специалистами.

Инструментальные диагностические методы должны применяться в определенной последовательности: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, сифонная клизма, ректороманоскопия, колоноско-пия, ирригоскопия.

Больной с острой непроходимостью кишечника должен быть немедленно госпитализирован в хирургический стационар.

Лечение необходимо начинать с проведения консервативных мер, которые состоят из:

• опорожнения желудочно-кишечного тракта от содержимого;
• воздействия на вегетативную нервную систему (двусторонняя паранефральная или сакроспинальная новокаиновая блокада);
• воздействие на другие органы и системы с целью улучшения общего состояния больного, дезинтоксикации, нормализации водно-электролитного обмена и др.

Опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого начинают с очистительной клизмы или, что более эффективно, с сифонной клизмы. Сифонную клизму ставит опытная сестра только в присутствии хирурга, который следит за правильностью выполнения процедуры, состоянием больного и оценивает ее результаты. Для сифонной клизмы используют воду комнатной температуры в количестве 10-15 л. Вместо жесткого наконечника пользуются толстой резиновой трубкой (желудочный зонд), которую вводят через прямую кишку на 35-50 см. В процессе процедуры следят, чтобы в кишечник не поступал с водой воздух.

Если в кишечник не удается ввести более 500 мл воды, а также если в течение всей процедуры вода остается светлой или слегка окрашенной в желтый цвет с незначительной примесью кала, сифонная клизма считается неэффективной. Бурая, а затем и темно-коричневая окраска промывных вод, отхождение обильного количества газов и кала являются свидетельством терапевтического действия клизмы. Иногда клизма вначале вызывает незначительное отхождение кала и газов. Однако вскоре за этим может появиться самостоятельный, обильный стул, сопровождающийся улучшением самочувствия больного, что говорит о разрешении непроходимости.

С целью опорожнения проксимального отдела желудочно-кишечного тракта прибегают к обычному промыванию желудка с помощью толстого зонда, а также постоянному отсасыванию содержимого желудка тонким зондом через нос. Эвакуация содержимого из переполненного желудка значительно улучшает общее состояние больного. Кроме того, опорожнение желудка абсолютно необходимо перед операцией.

Ликвидация явлений непроходимости после паранефральной (сакроспинальной) новокаиновой блокады является очень ценным диагностическим тестом, позволяющим отдифференцировать динамическую (спастическую) непроходимость от механической.

Кроме мероприятий, направленных на устранение непроходимости кишечника, большое значение имеет терапия, способствующая улучшению общего состояния больного, коррекции нарушений, сопровождающих острую непроходимость. Широко применяют сердечные средства, аналептики, трансфузии крови, плазмы, полиионных растворов, глюкозы (внутривенное введение от 1000 до 4000 мл ин-фузионных растворов).

Все эти мероприятия представляют собой эффективный комплекс предоперационной подготовки.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Острая непроходимость толстой кишки опухолевой природы и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Формирования анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки
• Операция при острой непроходимости толстой кишки опухолевой природы
• Вся информация по этому вопросу