Операция при острой непроходимости толстой кишки опухолевой природы

Уже на ранних этапах лечения можно определиться с возможностями консервативного разрешения непроходимости: на основании эффекта от сифонной клизмы, данных колоноскопии о степени опухолевого стеноза кишки, динамики клинических симптомов. Необходимо знать, что даже при получении эффекта от консервативного лечения не всегда ликвидируются моторно-эвакуаторные нарушения толстой кишки, что нередко приводит к рецидиву илеуса в ближайшие часы и сутки. Такие больные с декомпенсированными нарушениями моторной функции толстой кишки также требуют активной хирургической тактики.

Продолжать консервативное лечение не следует более 2 ч. Если за это время не получено положительного результата, состояние больного не улучшается, надо делать операцию. В пользу оперативного вмешательства свидетельствуют также продолжающиеся боли в животе, даже если они носят постоянный, а не схваткообразный характер. Операция показана и в тех случаях, когда улучшение состояния больного оказалось кратковременным, и через несколько часов вновь появляются признаки кишечной непроходимости. Такое непродолжительное улучшение иногда вводит в заблуждение молодых хирургов, которые при рецидиве признаков непроходимости снова проводят "успешные" консервативные мероприятия и откладывают операцию.

При разрешении ОКН и наличии опухоли больной должен готовиться к плановому оперативному вмешательству:

• стол с исключением хлеба, растительной клетчатки, газообразующих продуктов, рекомендуется обильное питье;
• назначаются слабительные: вазелиновое масло по 30 мл 3 раза в день, 33 % раствор магнезии по 1 столовой ложке каждый час;
• ежедневные очистительные клизмы;
• инъекции спазмолитиков;
• продолжается инфузионная терапия, направленная на коррекцию электролитных и кислотно-щелочных нарушений, компенсацию белкового и углеводного обмена;
• по показаниям проводится другая терапия с целью коррекции изменений в других органах и системах.

Параллельно проводится полное обследование больного для решения вопроса о выборе метода оперативного вмешательства.

Больных с легкой степенью ОКН можно готовить к операции в условиях хирургического отделения. Больные со средней и тяжелой степенями толстокишечной непроходимости должны готовиться в условиях отделения интенсивной терапии. Показания для госпитализации в отделение реанимации устанавливаются ответственным хирургом и реаниматологом.

Во всех случаях, даже при известной локализации опухоли, хирургическое вмешательство при симптомах кишечной непроходимости надо делать через срединную лапаротомию и под общей анестезией.

При наличии в брюшной полости жидкости необходимо сделать посев для определения микробной флоры и чувствительности ее к антибиотикам. Жидкость из брюшной полости удаляют электроотсосом, в брыжейку тонкой кишки по направлению к корню ее вводят 80-100 мл подогретого до температуры тела 0,25-0,5 % раствора новокаина. В дальнейшем новокаин вводят в основание брыжейки поперечной ободочной, а затем и сигмовидной кишки. Всего новокаина расходуется до 300-400 мл.

Локализацию препятствия определяют по состоянию петель кишки, которые выше препятствия раздуты, а ниже - спавшиеся. Ревизию кишечника следует начинать с илеоцекального угла. При спавшейся слепой кишке препятствие находится выше, в тонкой кишке. Если же слепая кишка раздута - препятствие нужно искать в толстой кишке. Необходимо осмотреть кишечник на всем протяжении, так как препятствие, обусловившее непроходимость, может быть на различных его уровнях в нескольких местах.

Часто ревизия кишечника оказывается достаточно сложной. Чрезмерно раздутые петли кишок выпадают из брюшной полости, загораживают операционное поле, затрудняют осмотр. В этих случаях кишки перемещать следует очень бережно, окутывая их полотенцем, смоченным в горячем изотоническом растворе натрия хлорида, и не пытаться непременно вправить их в брюшную полость. Такие попытки могут привести к разрыву кишки. Нужно опорожнить кишку от газов и жидкого содержимого.

Существует много различных способов опорожнения кишечника. Что касается толстой кишки, то опорожнение ее может производиться с помощью зонда, введенного в прямую кишку через задний проход еще до операции. При необходимости положение зонда можно легко исправить, он может быть подвинут вверх, в сигмовидную кишку и т. д.

Если кишечник не очень раздут и не препятствует ревизии брюшной полости и выполнению оперативного приема, опорожнение его может быть произведено и после ликвидации непроходимости.

Одним из наиболее эффективных методов интубации кишечника является трансназальное введение двухпросветного зонда, который обеспечивает опорожнение кишечника и в послеоперационном периоде.

При завершении операции во всех случаях необходимо тщательное сшивание краев брюшины, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости.

Выбор метода операции при опухолевой кишечной непроходимости определяется локализацией опухоли, ее операбельностью, наличием осложнений, тяжестью состояния больного, возрастом. В связи с этим особое значение приобретает ревизия брюшной полости, основные задачи которой заключаются в обнаружении опухоли толстой кишки, ее локализации, размеров, формы роста и характера, наличии прорастания опухоли в соседние органы и ткани, метастазов, а также в выявлении сопутствующей патологии органов брюшной полости. Все это во многом определяет действия хирурга, который должен решить, удалима ли опухоль и будет ли удаление опухоли радикальным, а в зависимости от этого - какой объем и характер операции необходимо произвести в данном случае.

Преклонный возраст больных с сопутствующими заболеваниями сердца, легких, с явлениями сердечно-легочной декомпенсации, а также недостаточность функций печени или почек ограничивают объем оперативного вмешательства, а иногда радикальная операция оказывается невозможной.

Если опухоль на значительном протяжении прорастает в окружающие ткани и органы, неподвижна за счет распространения на забрюшинную клетчатку и крупные сосуды, то это не всегда свидетельствует о ее неудалимости. Дело в том, что вокруг опухоли толстой кишки нередко развивается воспалительный процесс, иногда в виде гнойника, который создает иллюзию неоперабельности. В этом случае исход операции в большой мере зависит от опыта хирурга. Одномоментная радикальная операция при перфорации опухоли или кишечной стенки, при разлитом перитоните и при явлениях острой обтурационной кишечной непроходимости связана с большим риском, поэтому операцию целесообразно разделить на два или три этапа.

Наличие отдаленных метастазов не служит противопоказанием для паллиативного удаления опухоли. Увеличенные лимфатические узлы (без отдаленных метастазов) не являются противопоказанием к радикальной операции, надо только стремиться по возможности к полному их удалению вместе с окружающей клетчаткой.

Мобилизацию ободочной кишки при раке производят с учетом хода лимфатических путей. Особенно это касается сигмовидной кишки, так как в этом случае мобилизацию кишки целесообразно начинать с задней париетальной брюшины левого бокового канала, а клетчатку вместе с лимфатическими узлами и краем брыжейки смещать по направлению к кишке.

Во всех случаях при операции для предотвращения возможной диссеминации опухолевых клеток необходимо соблюдать принципы "неприкосновения", а когда выяснено, что опухоль удалима, в начале мобилизации кишки перевязать магистральные сосуды, перевязать кишку выше и ниже опухоли, обработать резецируемые концы кишки.

Выбор рационального способа операции представляет значительные трудности. При оперативном вмешательстве необходимо решить две задачи - ликвидировать кишечную непроходимость и удалить злокачественную опухоль. Для решения первой задачи предложено большое число разнообразных операций, которые по отношению к опухоли являются паллиативными. К ним относят наложение разгрузочных стом (илеостома, колостома) и обходных анастомозов.

Вторая группа операций решает обе задачи и включает различные виды резекций кишки. При этом одномоментно удаляют опухоль и ликвидируют непроходимость.

В зависимости от состояния больного применяют различные виды операций. Ликвидация кишечной непроходимости и удаление опухоли во время первой операции в наибольшей степени удовлетворяют интересы самого больного и хирурга. Однако в некоторых случаях приходится отказаться от операций с удалением опухоли и ограничиться выполнением разгрузочных вмешательств.

В. В. Алипов [1985] считает, что радикальные операции при раке толстой кишки с обтурационной непроходимостью противопоказаны при:

• технической невозможности удалить опухоль;
• наличии перитонита или мутного выпота в брюшной полости;
• крайне тяжелом состоянии больного.

Если удаление опухоли невозможно, операцию ограничивают наложением колостомы. Наложение колостомы при острой кишечной непроходимости должно заканчиваться введением в кишку толстой резиновой трубки (кисетный шов), через которую на следующие сутки можно с осторожностью произвести сифонную клизму, после чего трубка удаляется и стома полностью раскрывается. При неэффективности декомпрессии кишки через трубку (каловые камни, твердый кал) колостома вскрывается сразу на операционном столе после ее наложения.

Большинство хирургов при раке слепой кишки, восходящего отдела и печеночного изгиба ободочной кишки с обтурационной непроходимостью выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. Преимущества этой операции состоят в том, что одновременно ликвидируется непроходимость и удаляется опухоль. Первичное удаление правой половины ободочной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза в техническом отношении не отличается от аналогичной операции, выполняемой в плановом порядке. Удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки. Анастомоз формируется чаще всего по типу "конец в бок". Однако при значительном растяжении подвздошной кишки, что бывает у больных в поздних стадиях непроходимости или при неполноценной илеоцекальной заслонке, целесообразно наложить соустье по типу "бок в бок". Слепые мешки в этих случаях должны быть как можно короче. Обязательно удаляются, по возможности единым блоком, забрюшинная клетчатка и регионарные лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии.

Некоторые хирурги отдают предпочтение анастомозу "конец в конец". При раке правой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью иногда на первом этапе ограничиваются наложением цекостомы. Однако цекостома не обеспечивает адекватного опорожнения кишечника и, кроме того, создает трудности для второго этапа операции. Учитывая это, свищ на слепую кишку можно накладывать только при очень тяжелом состоянии больных. В связи с недостаточной эффективностью цекостомы некоторые авторы предпочитают формировать илеосто-му. Через 7-10 сут выполняется правосторонняя гемиколэктомия.

Наличие у больного разлитого перитонита относится к противопоказаниям для наложения анастомоза. В этой ситуации после удаления правой половины ободочной кишки вместе с опухолью и промывания брюшной полости антисептиками целесообразно закончить операцию образованием илеостомы и колостомы с дренированием брюшной полости. В дальнейшем, когда явления перитонита будут ликвидированы, а общее состояние больного станет удовлетворительным, показано наложение илеотрансверзоанастомоза.

При неоперабельной опухоли правой половины ободочной кишки большинство хирургов формируют илеотрансверзоанастомоз.

При раке поперечной ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью, возможны несколько вариантов оперативного вмешательства.

Если опухоль, обтурирующая кишку, располагается в средней трети поперечной ободочной кишки или ближе к ее правой трети, а общее состояние больного позволяет произвести радикальную операцию, то показана правосторонняя гемикол-эктомия до уровня левой трети поперечной ободочной кишки с наложением первичного ил еотрансверзоанастомоза.

При раке левой трети поперечной ободочной кишки и относительно удовлетворительном состоянии больного показана левосторонняя гемиколэктомия от средней трети поперечной ободочной кишки до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки с пересечением левой толстокишечной артерии, с формированием одноствольной колостомы и ушиванием дистального отрезка кишки наглухо по типу операции Гартмана.

У больных с разлитым перитонитом при наличии операбельной опухоли наиболее рационально выполнять резекцию поперечной ободочной кишки, отступя от опухоли в обе стороны не менее 5-8 см, с выведением обоих концов кишки на переднюю брюшную стенку (по типу операции Микулича). И только в случае невозможности дотянуть дистальный конец кишки до брюшной стенки он ушивается и оставляется в брюшной полости, где фиксируется к париетальной брюшине, т. е. выполняется операция по типу операции Гартмана.

Четвертый вариант операции применяется при неоперабельной опухоли поперечной ободочной кишки, а также у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, которые могут не перенести одномоментную операцию. Им накладывают двуствольную трансверзостому или формируют широкий губовидный свищ на слепой кишке. При операбельной опухоли через 2-3 нед производят радикальную операцию.

Наличие отдаленных метастазов при относительно удовлетворительном состоянии больного не может служить противопоказанием для паллиативного удаления опухоли. В этом случае обычно производится обструктивная резекция поперечной ободочной кишки по типу операции Гартмана.

При локализации обтурирующей опухоли в левой половине ободочной кишки наиболее рациональной операцией является обструктивная резекция типа операции Гартмана или типа операции Микулича в зависимости от локализации опухоли и ее резектабельности [46, 204]. Обе операции устраняют непроходимость кишечника как непосредственную угрозу для жизни больного. Удаляется сегмент кишки с опухолью, брыжейкой и лимфатическими узлами, устраняется интоксикация, угроза метастазирования и возможных осложнений.

Показаниями к операции по типу Микулича или Гартмана являются: не очень тяжелое состояние больного, которое позволит перенести операцию, угроза перфорации самой опухоли, а также перитонит, перерастяжение и некроз кишечной стенки.

Но даже такой объем операции может оказаться непереносимым для пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и тяжелым общим состоянием. В этих случаях показаны наложение разгрузочной колостомы для ликвидации непроходимости кишечника (как первый этап операции), а затем радикальная операция.

Абсолютное большинство хирургов при раке левой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью применяют операцию типа Гартмана. Она состоит в резекции пораженного сегмента кишки (селезеночного изгиба, нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной кишки) с ушиванием дистального конца и выведением в виде одноствольной колостомы проксимального конца кишки. Вся операция проходит внутрибрюшинно, тазовую брюшину не рассекают. Ушитая дистальная культя сигмовидной кишки остается в брюшной полости. Ее целесообразно подшить к париетальной боковой брюшине. Заканчивают операцию Гартмана наложением подвздошной или подреберной колостомы, причем при операциях по поводу кишечной непроходимости следует сразу дренировать ободочную кишку через образованную стому. Учитывая это, для формирования колостомы всегда надо выводить толстую кишку на 2-3 см выше кожи. Проведенную в нее толстую резиновую трубку фиксируют шелковой лигатурой. Трубку удаляют, как только появится перистальтика кишечника, обычно это бывает через 2-3 сут [78]. Однако очень часто трубка забивается калом и не дренирует кишку. По этой причине многие хирурги этого не делают, а сразу же или на 2-е сутки раскрывают ко-лостому.

Преимуществами операции Гартмана являются удаление опухоли на первом этапе и одновременная ликвидация непроходимости. Эта операция достаточно радикальная в онкологическом плане, не представляет технических сложностей для хирурга. После нее остается возможность восстановления непрерывности толстой кишки.

Г. И. Воробьев и Т. С. Одарюк [46] при прочих равных условиях предпочтение отдают операции Микулича с формированием двуствольной раздельной колостомы, так как после нее восстановление непрерывности толстой кишки осуществить бывает легче.

Больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии, с запущенной обтурационной непроходимостью и перитонитом, показаны операции с предварительной декомпрессией ободочной кишки, с последующим удалением опухоли с наложением разгрузочной колостомы на втором этапе и закрытием колостомы на третьем.

В отношении определения места для формирования разгрузочной стомы среди хирургов нет единого мнения.

По мнению И. А. Ерюхина и соавт. [78], наиболее целесообразно формирование трансверзостомы. Ее накладывают в левом подреберье, делая поперечный разрез кнаружи от наружного края прямой мышцы живота. В этих случаях анастомоз после резекции сигмовидной ободочной кишки может быть выполнен без натяжения. Если же по локализации опухоли на втором этапе планируется делать левостороннюю гемиколэктомию, то трансверзостому лучше наложить на правую половину поперечной ободочной кишки с тем, чтобы она в дальнейшем не мешала резекции кишки. Наоборот, если перед или во время первой операции устанавливают IV стадию рака и второй этап операции не предполагается, то колостому можно наложить ближе к опухоли. Практически при обтурации прямой кишки, ректосигмоидного отдела или дистальной трети сигмовидной кишки следует формировать проксимальную сигмостому.

Второй этап трехэтапной операции состоит в резекции пораженного участка ободочной кишки с наложением анастомоза. Его выполняют после устранения всех признаков кишечной непроходимости и подготовки больного к операции. Обычно это бывает через 2-3 нед после первого этапа, однако нередко развивающиеся осложнения удлиняют срок лечения. Ликвидацию разгрузочной колостомы производят еще через 3-4 нед после подтверждения проходимости анастомоза и отсутствия других осложнений.

Недостатком этой операции является длительность лечебного периода, который растягивается иногда на несколько месяцев. За это время опухоль может стать неоперабельной. Многоэтапные операции с удалением опухоли на втором этапе приводят к более низкой 5-летней выживаемости.

Некоторые авторы подчеркивают экономическую дороговизну таких операций и отрицательное воздействие на психику больного.

Обходные анастомозы, как и резекция пораженного сегмента с первичным анастомозом левой половины ободочной кишки при кишечной непроходимости, не должны применяться.

Если удаление опухоли невозможно, операцию ограничивают наложением двуствольной колостомы на поперечную ободочную кишку в левом подреберье или формируют двуствольную сигмостому в левой подвздошной области.

При наличии отдаленных метастазов и относительно удовлетворительном состоянии больного может быть выполнено паллиативное удаление опухоли по типу операции Гартмана.

Отдельного вопроса заслуживает выбор объема операции при раке прямой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью.

Если нижний край стенозирующей опухоли расположен в ректосигмоидном отделе на расстоянии 12 см и выше от ануса и позволяет состояние больного, следует выполнить операцию Гартмана. Обязательно производят рассечение тазовой брюшины, мобилизацию верхней части прямой кишки, а после резекции пораженного участка с иссечением регионарных лимфатических узлов ушитую культю прямой кишки располагают под тазовой брюшиной. В этих случаях надо обязательно дренировать подбрюшинное пространство малого таза через промежность. Сигмовидную кишку выводят в виде одноствольной колостомы в левой подвздошной области.

При перитоните, а также при локализации опухоли в ампулярном отделе прямой кишки и анальном канале прямой кишки выполняют многоэтапные вмешательства. Вначале ликвидируют непроходимость наложением сигмо- или трансверзостомы, затем, если возможно, выполняют брюшно-анальную резекцию, брюшно-промежностную экстирпацию или переднюю резекцию прямой кишки [25].

При наличии отдаленных метастазов, как правило, накладывают двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. У лиц среднего возраста возможна паллиативная операция Гартмана.

Исход операции во многом зависит от своевременного и правильного проведения интенсивной трансфузионной терапии.

При составлении программы интенсивной терапии необходимо соблюдение следующих принципов:

• восстановление и поддержание нормального обмена и состава внутриклеточной, внеклеточной жидкостей и циркулирующей крови;
• дезинтоксикация;
• улучшение реологических свойств крови;
• парентеральное питание;
• восстановление моторной функции кишечника;
• нормализация электролитного обмена и кислотно-основного состояния;
• антибактериальная терапия;
• нормализация сердечной деятельности и микроциркуляции;
• уменьшение протеолитической активности крови;
• борьба с гипоксией;
• стимуляция иммунозащитных сил организма.

Центральное место в комплексе средств интенсивной терапии занимает инфу-зионно-трансфузионная терапия. Потеря жидкости при острой кишечной непроходимости может достигнуть 1/8 массы тела. Вместе с тем важно учитывать, что у больных пожилого и старческого возраста введение жидкости в кровяное русло вызывает дополнительную нагрузку на сердце, если большой объем вводится быстро и без учета индивидуальных особенностей состояния сердечно-сосудистой системы. В каждом конкретном наблюдении важно решить вопрос о выборе инфузион-ной среды или оптимальных сочетаний нескольких сред, объеме жидкости, распределении ее по времени и последовательности введения.

При исходном гиподинамическом типе нарушения кровообращения препараты целесообразно вводить в такой последовательности: растворы глюкозы, белковые препараты, солевые растворы. При резко выраженном гипердинамическом режиме кровообращения трансфузионную терапию следует начинать с солевых растворов, затем вводить растворы глюкозы и белковые препараты. При показаниях (выраженная анемия) гемотрансфузию проводят в сочетании с препаратами реологического действия (реополиглюкин, гемодез).

В устранении гиповолемии эффективны коллоидные растворы и белковые препараты (плазма, альбумин, протеин) в сочетании с кристаллоидами.

Особого внимания заслуживает коррекция потерь электролитов, поскольку гипокалиемия и гипонатриемия играют большую роль в нарушении моторной функции желудочно-кишечного тракта и сердечной деятельности. Для коррекции уровня калия применяют глюкозоэлектролитные смеси. В сутки вводят до 200- 600 ммоль калия в виде панангина и растворов калия хлорида.

Детоксикацию осуществляют с помощью препаратов антитоксического действия и метода форсированного диуреза. Инактивация кининовой системы достигается ингибиторами активности ферментов (трасилол по 300 000 ЕД в сутки или его аналоги). Для борьбы с инфекцией наряду с использованием антибиотиков широкого спектра действия (мономицин, канамицин, гентамицин, оксациллин, ампициллин, цепорин и др.) применяют средства пассивной и активной иммунизации (гамма-глобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин и т. д.).

Одной из особенностей послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости является парез кишечника, поэтому велико значение мероприятий, направленных на опорожнение кишечника и восстановление его перистальтики.

Опорожнение желудочно-кишечного тракта достигается эпизодическим промыванием желудка с помощью зонда, введенного в желудок через нос или, что значительно эффективнее, постоянной аспирацией зондом с использованием отсасывающих устройств. Назоинтестинальный зонд, введенный во время операции, обеспечивает эвакуацию жидкого содержимого кишечника и газов до уменьшения интоксикации и появления перистальтики. Продолжительность нахождения зонда в просвете кишки зависит в основном от задач, которые решаются с помощью дренирования кишки. Чаще всего зонд удаляется на 4-5-е сутки [180].

Стимуляции перистальтики, а одновременно и восполнению дефицита хлоридов способствует внутривенное введение 20-40 мл 10 % раствора натрия хлорида. Показано применение ингибиторов активности холинэстеразы для усиления парасимпатической иннервации (1-2 мл 0,05 % раствора прозерина) и М-холинолитических средств (ацеклидин 1-2 мл). В случае тяжелого послеоперационного пареза кишечника нередко хороший эффект дает паранефральная или сакроспиналь-ная новокаиновая блокада.

Основным и наиболее эффективным реабилитационным мероприятием для больных с колостомой является устранение искусственного ануса с восстановлением непрерывности кишечного тракта.

Если первичная резекция ободочной кишки по поводу рака выполнялась в плановом порядке у больных с компенсированным или субкомпенсированным нарушением проходимости, если не было осложнений во время операции и в послеоперационном периоде, то восстановительную операцию целесообразно производить в сроки 6-10 мес. За этот период, с одной стороны, достаточно стойко восстанавливаются силы больного, а с другой стороны, отдаленные метастазы и рецидив заболевания становятся определимыми визуально.

Когда операция Гартмана была произведена в экстренном порядке, и в послеоперационном периоде развился перитонит, реконструктивно-восстановительная операция предпочтительна через 10-12 мес. За этот период полностью стихнут воспалительные изменения в брюшной полости и восстановятся силы больного. Кроме того, требуется тщательное исследование больного на предмет исключения воспалительного процесса в брюшной полости и подготовка отключенной кишки.

Если при первой операции произведена резекция кишки с формированием двуствольного искусственного ануса, сроки восстановительной операции могут быть в пределах 4-6 мес.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Операция при острой непроходимости толстой кишки опухолевой природы и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Острая непроходимость толстой кишки опухолевой природы
• Вся информация по этому вопросу