Профилактика спаечной болезни
Чрезвычайно важным вопросом в лечении острой послеоперационной кишечной непроходимости является профилактика образования спаек в брюшной полости и рецидивов этого грозного заболевания. В настоящее время ни один из существующих способов профилактики спаечной болезни брюшины не позволяет сколько-нибудь надежно предупредить образование спаек и развитие кишечной непроходимости. Это обстоятельство заставляет продолжать поиски других, более эффективных, методов борьбы со спаечным процессом брюшины после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.
Мы в течение длительного времени изучаем проблему спаечной болезни брюшины и получили ряд новых данных, позволивших предложить весьма эффективный метод профилактики спаек брюшины. Известно, что в возникновении спаечной болезни первостепенная роль принадлежит воспалению брюшины, ее операционной травме и послеоперационному парезу кишечника.
Известно, что кортикостероиды иногда снижают репаративные процессы в ране и могут способствовать несостоятельности кишечных анастомозов. Используя преднизолон для профилактики спаечной болезни брюшины, мы изучили в эксперименте на 62 собаках репаративные процессы в стенке тонкой кишки после ее резекции и восстановления непрерывности "бок в бок" на фоне внутрибрюшинного введения преднизолона из расчета 5 мг на 1 кг массы тела (34 собаки) и без него (28 собак). Гистологическое исследование и испытание анастомоза на механическую прочность показали, что преднизолон в тех дозах, в которых мы его применяем, не замедляет заживления раны кишечной стенки и не снижает прочности швов соустья по сравнению с контрольной серией опытов.
Важная роль в предупреждении образования спаек после оперативных вмешательств на органах брюшной полости принадлежит раннему восстановлению кишечной моторики. Без стимулирующих средств эффективная перистальтика кишечника при перитоните восстанавливается в течение 3-5 сут, что способствует образованию спаечного процесса брюшины в раннем послеоперационном периоде.
Мы изучили в эксперименте на 56 кроликах эффективность стимуляции кишечной моторики в условиях перитонита прозерином, питуитрином, внутривенным введением 10 % раствора натрия хлорида, паранефральными новокаиновыми блокадами и ганглиоблокатором димеколином. Контроль за восстановлением перистальтики кишечника осуществлялся с помощью рентгенологического метода, а также путем регистрации биопотенциалов кишечника через платиновые электроды, вживленные в стенку кишки.
Было установлено, что подкожное введение прозерина и питуитрина, внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли и паранефральные новокаиновые блокады возбуждают перистальтику кишечника, но их стимулирующий эффект продолжается не более 30-35 мин. Следовательно, если рассчитывать на эти методы стимуляции кишечной моторики, то применение их должно повторяться в течение суток много раз, что в условиях клинической практики осуществить трудно. Что же касается димеколина, то его стимулирующее действие на кишечную моторику проявляется через 5-10 мин после введения препарата и продолжается в течение 7 ч. Трехкратное внутримышечное введение димеколина по 1 мл 2 % раствора (через каждые 8 ч) поддерживает активную перистальтику кишечника на протяжении суток.
Таким образом, в ходе экспериментального исследования наметился, как нам кажется, очень эффективный метод профилактики спаечной болезни в условиях перитонита. Суть метода заключается в том, что после устранения источника перитонита и тщательного осушивания брюшной полости в нее вводится резиновый ирригатор, через который после операции 1 раз в день в течение первых 3-4 сут вводится смесь, состоящая из 30 мг преднизолона, 50 мл 0,25 % раствора новокаина и 500 тыс. ЕД антибиотика. Кроме того, внутримышечно вводится 1 мл 1 % раствора димеколина 3 раза в сутки. В остальном лечение перитонита проводится по общепринятым правилам. Такой метод лечения применен нами у 136 больных острым деструктивным аппендицитом, у 108 из которых была перфоративная, а у 28 больных гангренозная форма заболевания. В качестве контроля служила идентичная группа из 135 больных, у 106 из которых был перфоративный аппендицит, а у 29 - гангренозный. Лечение больных проводилось по общепринятым правилам без применения разработанной нами противоспаечной терапии. Больных обеих групп наблюдали на протяжении длительного времени, до 10 лет включительно.
Приведенные в таблице данные свидетельствуют о высокой эффективности предложенного нами метода профилактики спаечной болезни в условиях перитонита. Острая ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая оперативного лечения, наблюдалась в 3 раза, а в отдаленном периоде в 5 раз реже по сравнению с контрольной группой больных.
Мы избрали больных острым аппендицитом для изучения методов профилактики спаечной болезни брюшины не случайно. Известно, что среди причин развития спаечной кишечной непроходимости первое место занимают оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита [259].
Наконец, в настоящей работе мы изучили роль операционной травмы и повреждения брюшины в возникновении спаечной болезни и возможности предупреждения этого заболевания в таких случаях.
В эксперименте на 36 кроликах и 150 белых крысах во время лапаротомии с помощью волосяной щетки повреждался серозный покров слепой и терминального отдела тонкой кишки, а также париетальная брюшина вблизи лапаротомной раны. Последняя зашивалась с оставлением резинового ирригатора, через который в течение 3 сут 1 раз в сутки в брюшную полость вводились противоспаечные медикаметозные средства, широко применяемые в хирургической практике (фибринолизин, гидрокортизон, поливинилпирролидон), а также впервые нами примененные спермацетовое масло, смесь преднизолона и новокаина в сочетании с внутримышечным введением димеколина. Через 2 мес животным производилась лапаротомия, и выяснялась степень развития у них спаечного процесса.
Из приведенных данных видно, что, если в контрольной серии опытов массивный спаечный процесс с исходом в кишечную непроходимость развился почти в 100 % случаев, а при лечении фибринолизином в сочетании с гидрокортизоном и поливинилпирролидоном у 50 % животных, то при лечении спермацетовым маслом, а также сочетанием преднизолона, новокаина и димеколина лишь в отдельных случаях наблюдалось образование единичных спаек брюшины. Массивный процесс имел место у 3 из 102 животных (3 %).
Особый научный и практический интерес представляет применение предлагаемого метода лечения у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу острой спаечной непроходимости. Именно у этой категории больных наиболее часто наступают рецидивы кишечной непроходимости, а операционная летальность достигает 25 %.
По поводу спаечной кишечной непроходимости оперированы 163 больных, из которых у 122 специальное противоспаечное лечение не проводилось, а у 41 больного применялось внутрибрюшинное введение лекарственной смеси преднизолона и новокаина в сочетании с внутримышечным введением ганглиоблокатора димеколина.
Предлагаемый нами метод лечения позволяет снизить частоту рецидива заболевания в 2 раза у наиболее трудной для хирургической практики категории больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости.
Эффективным методом профилактики спаечной кишечной непроходимости, в особенности у больных, повторно оперированных по поводу этого заболевания, является интубация тонкой кишки специальным зондом с укладыванием ее петель в определенном порядке. На таком каркасе кишечные петли фиксируются сращениями в функционально выгодном положении [78]. Кроме того, бывают полезны другие интраоперационные приемы профилактики ранней послеоперационной кишечной непроходимости: тщательная санация брюшной полости, расправление большого сальника, адекватное дренирование брюшной полости, шов брюшины, восстановление нормального расположения петель тонкой кишки.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Профилактика спаечной болезни и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |