Неотложная хирургия при резекции тонкой кишки
В неотложной абдоминальной хирургии при резекции тонкой кишки по поводу ранения или острой кишечной непроходимости в ряде случаев хирурги вынуждены пересекать ее непосредственно в области илеоцекального угла. В тех случаях, когда вблизи слепой кишки остается отрезок подвздошной кишки менее 10 см, возникает нелегкий вопрос о восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта. Этот вопрос приобретает особую остроту в случаях удаления больших участков тонкой кишки. При этом одни хирурги предпочитают заглушать короткий терминальный отдел подвздошной кишки и формировать илеотрансверзоанастомоз, выключая тем самым всю правую половину ободочной кишки из пассажа химуса [32], другие хирурги, напротив, стремятся наложить прямой тонкокишечный анастомоз, сохраняя функции баугиниевой заслонки и всей правой половины ободочной кишки.
Однако даже сторонники этого второго подхода к восстановлению непрерывности кишечной трубки часто не решаются формировать тонкокишечный анастомоз на удалении 2-6 см от слепой кишки. Несогласованность в решении этого важного вопроса абдоминальной хирургии зависит от спорного представления о достаточности кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки.
В широкой хирургической практике господствует, на наш взгляд, ложное мнение о недостаточном кровоснабжении этого отдела тонкой кишки, что может якобы явиться причиной несостоятельности швов прямого тонкокишечного соустья. Именно решением этого принципиального вопроса занялся коллектив нашей кафедры и кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии.
Среди методов определения адекватности кровоснабжения в тонкой кишке во время операции наиболее информативной является ангиотензометрия - определение артериального давления в сосудах кишечной стенки. В артериях стенки подвздошной кишки артериальное давление, равное 40 мм рт. ст., считается достаточным для обеспечения ее жизнеспособности и при этом несостоятельность швов анастомоза маловероятна. Известно, что илеоцекальный отдел служит узловым пунктом желудочно-кишечного тракта, при выключении которого возникают расстройства в виде поносов и нарушения обмена веществ [74]. Более того, при выключении правой половины ободочной кишки развиваются энтериты, энтероколиты, возникают стаз кишечного содержимого и нарушение всасывания продуктов распада, что ведет к анемии, изъязвлению слизистой оболочки, перфорации некротических язв. В выключенной половине толстой кишки образуются каловые камни, которые могут быть причиной перфорации кишки.
Нами выполнено анатомо-клиническое исследование кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки, а также изучены непосредственные и отдаленные результаты прямого тонкокишечного анастомоза и операций с выключением правой половины ободочной кишки.
Анатомическая часть исследования проведена на 15 трупах (63 препарата), клиническая часть основана на материалах, касающихся 56 больных, из числа которых у 14 после резекции тонкой кишки наложен илеотрансверзоанастомоз с выключением правой половины толстой кишки, а у 42 - сформирован прямой тонкокишечный анастомоз вблизи слепой кишки.
В результате анатомического исследования установлено, что кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется через подвздошно-ободочную артерию, которая отходит от верхней брыжеечной артерии вниз и вправо к слепой кишке. Основной ствол подвздошно-ободочной артерии переходит в подвздошную ветвь, питающую терминальный участок подвздошной кишки и образующую анастомотическую дугу с конечной ветвью верхней брыжеечной артерии. В литературе она известна под названием a. ileoterminalis. По данным В. П. Ситникова [245], a. ileoterminalis представляет собой дугу 1-го порядка, является постоянной ветвью и отходит одним стволом, реже - двумя.
Нами проведено исследование артериального кровоснабжения терминального отдела подвздошной кишки, включая экстраорганное, интраорганное и гемоциркуляторное русла конечного отрезка подвздошной кишки. В результате исследования были выделены 3 основных варианта архитектоники артериальных сосудов терминального отдела подвздошной кишки. При первом варианте прямые сосуды отходят к стенке кишки от анастомотическои дуги между конечными ветвями a. ileocolica и a. mesenterica superior. Для второго характерно более сложное строение с образованием аркад. При третьем варианте кровоснабжение терминального отдела подвздошной кишки сходно с кровоснабжением проксимальных ее отделов (рис. 36).
То обстоятельство, что конечный отрезок подвздошной кишки получает кровоснабжение только из аркадного анастомоза, служило основанием считать, что кровоснабжение этого участка недостаточно. Этим, в частности, объясняют возможность некроза самого конечного отрезка подвздошной кишки при ее резекции, завершаемой прямым тонкокишечным соустьем. Однако исследования Н. Д. Довгяло и Л. С. Бугаевой [1966] показали, что анастомотическая дуга между конечными ветвями a. ileocolica и a. mesenterica superior служит мощной артериальной магистралью, способной даже при выключении a. ileocolica обеспечить снабжение слепой кишки.
Как показало исследование внутриорганных сосудов, кровоснабжение в терминальном и среднем отделах подвздошной кишки осуществляется однотипно. От артериальных аркад, образованных в брыжейке тонкой кишки экстраорганными артериями 4-го и 5-го порядков, к стенке кишки отходят артерии длиной 5-7 мм. В области ее брыжеечного края они дихотомически делятся и образуют многочисленные анастомозы. Дочерние артерии охватывают стенку кишки с противоположной стороны и своими многочисленными разветвлениями анастомозируют на свободном крае кишечной трубки. При исследовании гемомикроциркуляторного русла терминального и среднего отделов подвздошной кишки установлено, что каждая оболочка стенки кишки имеет свои особенности внутриорганных сосудов и, следовательно, микроциркуляторного русла. При сравнении сосудистого микроциркуляторного русла в среднем и терминальном отделах подвздошной кишки существенных различий не установлено.
Таким образом, проведенные исследования выявили различную архитектонику внеорганных артерий терминального отдела подвздошной кишки, однако строение внутриорганного и гемоциркуляторного русла среднего и терминального отделов подвздошной кишки однотипно, что свидетельствует об одинаковом кровоснабжении этих отделов подвздошной кишки.
Что касается клинической части работы, то она основана на материалах лечения 42 больных.
По данным исследования 41 больной был оперирован по неотложным показаниям, одной больной, ранее перенесшей резекцию кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза, произведена реконструктивная операция - включение илеоцекального угла в пассаж химуса.
Всем больным производилась резекция тонкой кишки и у большинства из них в проксимальном направлении линия пересечения кишки проходила в 40 см от зоны некроза, а в дистальном - на расстоянии 20 см. Однако в 2 случаях с целью сохранения илеоцекальной заслонки граница резекции дистального отдела тонкой кишки проходила на расстоянии 5 и 7 см от границы некроза. Как показало в дальнейшем наблюдение за этими больными, исход операции оказался благоприятным.
Состояние больных и их выживаемость при острой тонкокишечной непроходимости при создании прямого тонкокишечного анастомоза зависят в основном от объема резекции кишки и тяжести перитонита. Из 41 больного лишь у 7 перитонит отсутствовал, а относительно небольшой объем резекции в пределах 50-100 см выполнен у 16. У 34 больных острая кишечная непроходимость осложнилась перитонитом, у 18 он достигал реактивной фазы, у 16 - токсической. Объем резекции кишки у 25 больных составил от 150 до 300 см.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Неотложная хирургия при резекции тонкой кишки и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |