Лечение острой ранней послеоперационной кишечной непроходимости
Хирургическое лечение острой ранней послеоперационной кишечной непроходимости механической природы включает: обезболивание, доступ, ревизию органов брюшной полости, устранение препятствия в кишке, эвакуацию кишечного содержимого во время операции и дренирование кишечника в послеоперационном периоде, санацию брюшной полости и, наконец, профилактику рецидива заболевания. Кроме того, больные, подвергшиеся хирургическому вмешательству по поводу острой послеоперационной кишечной непроходимости, нуждаются в адекватной инфузионной терапии.
Наилучшим видом обезболивания при вмешательстве по поводу острой кишечной непроходимости может быть эндотрахеальный наркоз. Как уже упоминалось, кишечная непроходимость часто сопровождается застоем содержимого желудка. При введении релаксантов во время интубации трахеи кислое желудочное содержимое, забрасываясь в пищевод и полость рта, может попасть в дыхательные пути и вызвать тяжелое, иногда необратимое, поражение трахеобронхиального дерева. Для предупреждения этого грозного осложнения перед введением больного в наркоз необходимо с помощью желудочного зонда опорожнить желудок, а интубацию трахеи проводить, приподняв головной конец операционного стола.
Хирургический доступ к органам брюшной полости при острой кишечной непроходимости определяется особенностями предыдущего хирургического вмешательства и состоянием операционной раны. Наиболее выгодным доступом является разрез брюшной стенки по средней линии, начинающийся на 4-5 см выше пупка и заканчивающийся в 5 см от лонного сочленения. Если предшествующая операция выполнялась через такой же разрез брюшной стенки и рана нагноилась, то повторное оперативное вмешательство целесообразно произвести из этого доступа. В случае наличия воспаления в послеоперационной ране или даже ограниченного нагноения по ходу раскрытия раны она обрабатывается антисептическим раствором, спиртом и настойкой йода и тщательно отграничивается стерильными салфетками. При обширном нагноении раны хирургическое вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости целесообразно выполнить из другого доступа (параректального или атипичного) в пределах здоровых тканей.
Ответственным этапом хирургического вмешательства является ревизия органов брюшной полости, в частности кишечника. Очень важно четко определить место механического препятствия в кишке. Часто оно легко обнаруживается на границе раздутого выше препятствия и спавшегося ниже препятствия участков кишки. Однако не всегда можно так легко установить уровень и характер механического препятствия. В таких случаях ревизия кишечника должна проводиться в определенной последовательности. Ее следует начинать с трейтцевой связки и последовательно, перебирая тонкую кишку петлю за петлей и не выпуская ее из рук, продвигаться в дистальном направлении до слепой кишки. После этого осматривается вся толстая кишка. Иногда ревизию кишечника выгоднее осуществлять в обратном направлении, снизу вверх. По ходу ревизии тонкой кишки не следует допускать значительного ее выпадения из брюшной полости наружу. Осмотренный участок кишки тут же погружается в брюшную полость. Иногда перед осмотром кишки в ее брыжейку вводится 0,25 % раствор новокаина в количестве 150- 200 мл, что способствует в последующем восстановлению перистальтики кишечника.
Нередко во время операции по поводу острой послеоперационной кишечной непроходимости хирург не находит какого-то ограниченного механического препятствия в кишке, а сталкивается с многочисленными сращениями кишечных петель в виде "двустволок". В таких случаях бывает трудно установить уровень непроходимости кишки и приходится осторожно с помощью острых ножниц рассекать сращения на всем протяжении. При этом следует как можно больше щадить серозный покров кишечника, а десерозированные участки по возможности ушить серо-серозными швами. В редких случаях, когда серозный покров тонкой кишки грубо повреждается на большом протяжении и создается угроза перфорации кишки в послеоперационном периоде, приходится резецировать этот участок. При непредвиденном вскрытии просвета кишки отверстие ушивается двухрядным швом. В некоторых случаях при резко выраженном спаечном процессе выгоднее не разделять кишечные петли, а наложить обходной анастомоз, однако в такой ситуации хирург должен быть убежден в том, что выключается небольшая часть (до 1 м) тонкой кишки.
Осмотрев кишечник и устранив препятствие, хирург должен убедиться в свободном перемещении кишечного содержимого в дистальном направлении. После устранения механического препятствия, как правило, бывает хорошо видно через стенку кишки перемещение ее жидкого содержимого и газов из раздутой части в спавшуюся.
В том случае, когда имеется странгуляционная кишечная непроходимость и стенка кишки на каком-то протяжении некротизировалась, измененный участок следует резецировать. Жизнеспособность кишки определяется после введения в ее брыжейку теплого 0,25 % раствора новокаина путем наблюдения перистальтических волн, пульсации брыжеечных артерий и цвета кишки. Однако надежнее при этом ориентироваться на цвет кишки и пульсацию артерий, а не на перистальтику, которая при ограниченных некрозах стенки кишки может оказаться недостаточной. В случае явного некроза кишки или при веском подозрении на некроз измененный участок кишки резецируется. При этом в проксимальном направлении от некроза кишки необходимо отступить на 30-40 см, а в дистальном - на 15-20 см. Такая тактика диктуется тем, что кишка от перерастяжения поражается на большем протяжении, чем кишка, находящаяся ниже препятствия. Кроме того, различные слои кишечной стенки неодинаково переносят кислородное голодание. Более всего к нему чувствительна слизистая оболочка, меньше - мышечная и еще меньше - серозный покров. Следовательно, слизистая оболочка, невидимая для хирурга, некротизируется на большем протяжении, чем мышечная, а мышечный слой омертвевает на большем протяжении, чем серозная оболочка. Указанный выше уровень резекции кишки обеспечивает удаление участка кишки в пределах здоровых тканей. Непрерывность кишки после ее резекции восстанавливается путем наложения анастомозов "конец в конец" или "бок в бок", однако анастомоз "конец в конец" предпочтительнее.
При хирургическом вмешательстве по поводу острой послеоперационной кишечной непроходимости нередко обнаруживается резкое вздутие и переполнение содержимым кишечника. В связи с этим возникает очень важный вопрос об опорожнении кишки во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Наиболее опасным является прокол кишки скальпелем и удаление кишечного содержимого с помощью наконечника электроотсоса, на который по мере опорожнения кишки нанизываются петля за петлей. Опасность состоит в инфицировании брюшной полости и прорезывании швов, наложенных на стенку кишки при ушивании этого отверстия. Наиболее эффективное и безопасное опорожнение кишечника достигается с помощью методик, изложенных нами ранее.
В настоящее время в ряде лечебных учреждений выполняют лапароскопические вмешательства при ранней послеоперационной кишечной непроходимости. При этом иногда эффект операции достигается разделением рыхлых сращений, пересечением спаек, резекцией пряди сальника. Такие вмешательства мы с успехом осуществили у 11 больных.
Выше изложена хирургическая тактика при механической ранней острой послеоперационной кишечной непроходимости. Однако, как уже было указано, острая послеоперационная кишечная непроходимость бывает динамической природы. При этом заболевании, убедившись в отсутствии механического препятствия, в случае необходимости хирург должен опорожнить переполненный содержимым кишечник и решить вопрос о длительном дренировании кишечника в послеоперационном периоде. Достаточно эффективным методом борьбы с парезом кишечника в послеоперационном периоде является введение в корень брыжейки тонкой кишки подогретого до 36-37 °С 0,25 % раствора новокаина либо одномоментно во время операции, либо, как это рекомендуют А. В. Ефремов и С. А. Сандлер [80], периодически в течение 3-5 сут. Для этой цели авторы в корень брыжейки тонкой кишки в области вхождения в нее верхнебрыжеечных сосудов устанавливают полихлорвиниловую трубочку, фиксируют к брыжейке кишки и выводят ее конец наружу через отдельный прокол передней брюшной стенки. Через эту трубку в корень брыжейки вводится одномоментно теплый 0,25 % раствор новокаина в количестве 150-250 мл, повторяя введения 3-4 раза в сутки. На 5-е сутки трубка удаляется. Иногда одновременно с новокаином вводится еще гепарин по 10 000 ЕД и антибиотики, что улучшает, по мнению авторов, кровоснабжение кишечника.
Поздно диагностированная острая послеоперационная кишечная непроходимость, а также в случаях, когда она вызвана образованием гнойника в брюшной полости, это заболевание сочетается нередко с перитонитом различной распространенности и степени тяжести. Если обнаруживается такое сочетание двух осложнении, то вместе с устранением непроходимости кишки проводится лечение перитонита. Лечение перитонита включает прежде всего ликвидацию источника, санацию брюшной полости во время операции и дренирование брюшной полости.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Лечение острой ранней послеоперационной кишечной непроходимости и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |