Диагностика острой послеоперационной кишечной непроходимости
Острая ранняя послеоперационная кишечная непроходимость бывает механической и динамической природы, но, независимо от этого, она очень часто заканчивается летальным исходом. Вопросы диагностики острой послеоперационной кишечной непроходимости изучены нами на материалах, касающихся 54 больных, у которых в первые дни после хирургических вмешательств на органах брюшной полости развилось данное осложнение. У 36 больных была механическая кишечная непроходимость, а у 18 - динамическая. Все больные подверглись релапаротомии и, таким образом, мы имели возможность проверить правильность наших диагностических предположений и дать клиническую оценку некоторым признакам этого заболевания. О трудностях распознавания ранней острой послеоперационной кишечной непроходимости можно судить хотя бы на том основании, что из 36 наших больных с механической кишечной непроходимостью только 18 человек были подвергнуты релапаротомии в первые сутки с момента появления признаков заболевания, а 18 больных были оперированы в более поздние сроки вплоть до 9-х суток. Время, затраченное на диагностику острой послеоперационной кишечной непроходимости, часто решает исход заболевания. Зависимость летальности от продолжительности диагностического периода при острой ранней послеоперационной кишечной непроходимости представлена в табл. 16.
Какие же возможности имеются у нас для решения вопросов диагностики острой ранней послеоперационной кишечной непроходимости?
Мы проанализировали наши наблюдения и отобрали ряд признаков неблагополучия в животе у больных с послеоперационной кишечной непроходимостью и попытались оценить их как с точки зрения распознавания этого осложнения, так и с позиции дифференциального диагноза между механической и динамической природой заболевания.
Как можно видеть, многие симптомы, такие как постоянные боли в животе, раздражение брюшины, вздутие живота, тахикардия, не относятся к специфическим для кишечной непроходимости и могут появляться даже при сравнительно благополучном течении послеоперационного периода, и только резко выраженная степень этих симптомов может указывать на неблагополучие в животе. Кроме того, указанные симптомы никак не могут использоваться для дифференциального диагноза между механической и динамической кишечной непроходимости.
Среди всех признаков механической кишечной непроходимости особого внимания заслуживают схваткообразные боли в животе, которые принято считать патогномоничными для этого заболевания. И действительно, лишь у одного больного из 18 с динамической кишечной непроходимостью этот симптом имел место, в то время как из 36 больных с механической непроходимостью он наблюдался у 16 (44 %). Следовательно, когда этот симптом есть, нужно думать о механической кишечной непроходимости. Однако у большинства больных с доказанной механической кишечной непроходимостью схваткообразные боли отсутствовали, а у каждого 5-го больного вообще не было никаких болей в животе. Анализ нашего материала показывает, что частота схваткообразных болей в животе зависит не только от степени закупорки кишки, но и от уровня препятствия. Чем выше располагается препятствие в кишке, тем реже бывают схваткообразные боли. Из 9 больных с высокой кишечной непроходимостью, когда препятствие в кишке располагалось на расстоянии не более 50-70 см от трейтцевой связки, только 1 больной предъявлял жалобы на схваткообразные боли. В то же время из 27 больных с более низкой кишечной непроходимостью этот симптом наблюдался у 15 (55 %) человек.
Самыми частыми и тревожными симптомами механической непроходимости являются выраженный застой в желудке, повторная рвота и срыгивания. В общей сложности эти признаки наблюдаются у 80 % больных. При динамической кишечной непроходимости они бывают реже (50 %), но всегда отражают особую тяжесть заболевания.
Существует мнение, что надежным дифференциально-диагностическим различием между механической и динамической послеоперационной кишечной непроходимостью являются сроки развития этих осложнений. Считается, что для динамической кишечной непроходимости характерны самые ранние сроки после операции, и при этом отсутствует период благополучия между днем операции и началом развития непроходимости. Действительно, из 19 наших больных с динамической кишечной непроходимостью у 15 осложнение развилось в первые 4 сут. Однако у 3 больных кишечная динамическая непроходимость наступила в более поздние сроки вплоть до 8-х суток.
Механической послеоперационной кишечной непроходимости якобы присущи более поздние сроки развития и наличие светлого промежутка, характеризующегося восстановлением функций кишечника. В действительности, как показывают наши данные, такое бывает далеко не всегда. Из 36 больных с механической кишечной непроходимостью у 25 (70 %) это осложнение развилось в первые 4 сут после операции и лишь у 11 (30 %) - в более поздние сроки. Ранние сроки развития механической послеоперационной кишечной непроходимости чаще всего связаны с дефектом оперативного вмешательства, пороками развития органов брюшной полости и тромбозом брыжеечных сосудов. Поздние сроки возникновения механической непроходимости характерны для спаечной ее формы, однако и эта последняя разновидность заболевания совсем нередко развивается в первые дни после хирургического вмешательства на органах брюшной полости.
Таким образом, нет ни одного клинического признака, который был бы свойственен только механической или только динамической послеоперационной кишечной непроходимости и который наблюдался бы во всех или в большинстве случаев этих осложнений. По этой причине внимание хирургов обращается к рентгенологическому методу исследования. Среди наших больных с послеоперационной кишечной непроходимостью бесконтрастному рентгенологическому исследованию подвергся 21 человек. Из 12 больных с механической кишечной непроходимостью у 9 на основании рентгенологической картины была заподозрена эта форма заболевания, а у 3 больных не было выявлено рентгенологических признаков кишечной непроходимости. Из 9 больных с динамической послеоперационной кишечной непроходимостью у 7 рентгенологическая картина позволяла предполагать механическую природу заболевания.
Таким образом, бесконтрастный метод исследования в значительной части случаев обнаруживает механическую кишечную непроходимость там, где в действительности ее нет, и наоборот, это осложнение не определяется в тех случаях, когда на самом деле оно имеет место.
В последние годы некоторыми хирургами в диагностике кишечной непроходимости придается большое значение рентгенологическому методу исследования с дачей бариевой взвеси через рот. Практика показывает, что этот метод исследования дает ценные сведения лишь при высокой кишечной непроходимости, когда результаты исследования можно получить в первые 2-3 ч. При более низких уровнях непроходимости ценность этого метода исследования в значительной мере утрачивается, так как в таких случаях много времени затрачивается на само исследование, и сроки для раннего хирургического лечения могут оказаться упущенными. Среди наших больных такое исследование было применено 4 раза, и во всех случаях оно оказалось полезным.
В настоящее время рентгенологический метод исследования при ранней послеоперационной кишечной непроходимости усовершенствован путем введения бариевой взвеси непосредственно в двенадцатиперстную кишку через зонд, проведенный за привратник. В таком случае ускоряется пассаж контрастного вещества по кишке, и результаты исследования могут быть получены значительно раньше, через 30-45 мин [76].
С учетом клинических и рентгенологических данных среди наших 36 больных с механической кишечной непроходимостью правильный диагноз до операции был поставлен у 29 (80 %) человек, а у 7 подозревался перитонит. Среди 18 больных с динамической непроходимостью только у 7 до релапаротомии ставился правильный диагноз, а у остальных подозревалась механическая непроходимость и перитонит. Указанные диагностические расхождения не повлияли в конечном счете на судьбу больных, так как все эти больные подверглись релапаротомии. Острота вопроса заключается в том, что диагноз кишечной механической непроходимости нередко ставился с большим опозданием, а больные с динамической непроходимостью наблюдались слишком долго в надежде на успех консервативного лечения, вследствие чего время для эффективного хирургического лечения оказалось упущенным.
Из приведенных материалов видно, что почти у половины всех больных с механической кишечной непроходимостью, у которых имеются схваткообразные боли в животе, распознавание этого осложнения затруднений не представляет. Диагностика кишечной послеоперационной непроходимости становится трудной у тех больных, у которых отсутствуют схваткообразные боли либо вообще нет никаких болей в животе. В таких случаях при подозрении на неблагополучие в животе у оперированных больных целесообразно как можно раньше дать выпить жидкую бариевую взвесь. Неизбежное в таких случаях наблюдение за больными уже в течение ближайших 1-2 ч позволит у части из них выявить высокую кишечную непроходимость. Именно у большинства этих больных отсутствуют схваткообразные боли. Упорная задержка в желудке, повторная рвота и срыгивания, парез кишечника и нарастающий метеоризм должны всегда наводить на мысль о неблагополучии в животе и склонять хирурга к ранней релапаротомии. Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости в послеоперационном периоде трудна и ненадежна. Нужно быть готовым к тому, что у какой-то части больных операция окажется ошибочной, но даже напрасная ранняя релапаротомия приносит вреда неизмеримо меньше, чем запоздалая операция, которая чаще всего оказывается безуспешной. Следует отметить, что случаи гибели больных после таких напрасных релапаротомии очень редки.
В последнее время распознавание механической и динамической послеоперационной кишечной непроходимости улучшилось за счет применения лапароскопии и УЗИ. Информативным УЗИ-симптомокомплексом механической непроходимости является наличие в нескольких областях брюшной полости расширенных до 30 см петель тонкой кишки с жидким содержимым и видимой слизистой оболочкой. Диагностическая лапароскопия бывает более точна, когда может завершиться адекватным вмешательством.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Диагностика острой послеоперационной кишечной непроходимости и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |