Выбор способа дренирования тонкой кишки
При выборе способа дренирования тонкой кишки учитываются характер патологического процесса и его локализация, степень пареза кишечника, тяжесть общего состояния и возраст больного, сопутствующие заболевания, объем оперативного вмешательства и технические возможности реализации избранного метода интубации. При этом имеет значение опыт хирурга и его приверженность к тому или иному способу дренирования.
Чаще всего во время операций по поводу перитонита и кишечной непроходимости выполняются назоэнтеральное дренирование, подвесная ретроградная энтеростомия по И. Д. Житнюку, цекоэнтеростомия и энтеростомия через гастростому по Ю. М. Дедереру. Реже - дренирование через концевую энтеростому, трансректальная интубация и как исключение - энтеростомия по С. С. Юдину.
Во всех случаях предпочтение в выборе способа интубации следует отдавать назоэнтералыюму дренированию. Этот способ не предусматривает дополнительного вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта и тем самым позволяет избежать опасности инфицирования брюшной полости и операционной раны, отхождения стомы, формирования кишечного свища и осложнений, связанных с ним.
Однако антеградное дренирование физиологически менее выгодно, так как антиперистальтическое удаление кишечного содержимого при тяжелых парезах кишки часто бывает неполноценным. Длительное пребывание зонда в глотке и носовых ходах вызывает повышенный рвотный рефлекс и непреодолимое желание извлечь его. Нахождение назоэнтерального зонда в верхних отделах пищеварительного тракта создает постоянное беспрепятственное сообщение между пищеводом, желудком и тонкой кишкой, что приводит к дуоденогастральному и гастроэзофагеальному рефлюксу, вследствие чего происходит обсеменение желудка и пищевода кишечной микрофлорой. При этом нарастает гиперсекреция желудка и увеличивается количество застойного содержимого, что способствует развитию эрозивно-язвенного гастродуоденита и эзофагита.
Неизбежность инфицирования трахеобронхиального дерева как во время интубации, так и в послеоперационном периоде, а также нарушение внешней функции дыхания вследствие длительного нахождения зонда в носовых ходах и непосредственной близости к трахее, способствуют возникновению послеоперационных трахеобронхитов и пневмоний. При этом существует риск регургитации желудочного и кишечного содержимого в дыхательные пути. Особенно опасно такое осложнение в раннем послеоперационном периоде при продленной искусственной вентиляции легких и нарушении сознания больного. Кроме того, осложнениями назоэнтерального дренирования могут быть: носовые кровотечения, некроз крыльев носа, гаймориты, паротиты, синуситы, ларингиты, парез голосовых связок, ларингостеноз, пролежни и кровотечения из стенки пищевода. Установлено, что в случаях хронической ишемической болезни сердца длительное нахождение зонда в верхних отделах пищеварительного тракта ухудшает сердечную деятельность и способствует прогрессированию ишемии миокарда.
В связи с этим не рекомендуется выполнять назоэнтеральное дренирование лицам пожилого и старческого возрастов, тучным и адинамичным больным, при сочетании ранения живота с повреждением грудной клетки, при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном эндогенной интоксикацией (терминальная фаза перитонита) или эндотоксиновым шоком. Противопоказаниями являются также спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости, нарушение проходимости носовых ходов, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, когда выполнить назоэнтеральное дренирование бывает технически невозможно.
Проведение дренажной трубки в тонкую кишку ретроградно через энтеростому не только простой, но и наиболее эффективный способ декомпрессии. Однако наличие кишечного свища на передней брюшной стенке осложняет течение послеоперационного периода, затрудняет уход за больными, неблагоприятно сказывается на их психоэмоциональном состоянии. Чаще всего у этих больных возникает нагноение послеоперационной раны и подкожной клетчатки в области энтеростомы. Помимо мацерации кожи вокруг свища, могут появляться флегмоны и гнойные затеки в подкожной клетчатке, анаэробные фасцииты. Почти в половине случаев свищи функционируют длительное время, а в 20 % требуют повторной операции. Тем не менее при невозможности выполнения назоэнтерального дренирования ретроградная интубация тонкой кишки по И. Д. Житнюку продолжает оставаться способом выбора.
В случаях избыточной подкожной жировой клетчатки, наличия деструктивных изменений в терминальном отделе подвздошной кишки, при подвижной слепой кишке и отсутствии патологических изменений, деформирующих илеоцекальный угол, рекомендуется прибегать к цеко- или аппендикоцекоэнтеростомии. Их преимущества заключаются в одновременной разгрузке тонкой и толстой кишок. Отделяемое из цекостомы после извлечения энтеростомической трубки мало раздражает кожу, а свищ в большинстве случаев самостоятельно закрывается. Особенно эффективна цекоэнтеростомия при толстокишечной непроходимости и стойком парезе тонкой кишки.
Энтеростомия через гастростому по Ю. М. Дедереру чаще всего осуществляется при необходимости дренирования верхних отделов тонкой кишки и в случаях, когда невозможно выполнить назоэнтеральную интубацию. Она целесообразна при резекции тощей кишки или зашивании ее стенки в условиях разлитого гнойного перитонита, кахексии, сниженных репаративных процессах организма, при необходимости проведения длительного зондового питания, спаечной непроходимости, а также при перерастяжении главным образом верхних отделов тонкой кишки.
Основные преимущества гастроэнтеростомии заключаются в следующем:
- она более асептична, чем энтеро- или цекостомия;
- желудок надежнее фиксируется к передней брюшной стенке;
- отсутствуют неприятные ощущения, связанные с пребыванием зонда в носоглотке, и присущие назоэнтеральному дренированию осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- исключаются перегибы кишки и сужение ее просвета, а длительное существование желудочного свища менее опасно, чем тонкокишечного.
Показания к дренированию тонкой кишки через концевую энтеростому строго ограничены. Дренирование применяется при невозможности наложения межкищечного анастомоза в условиях разлитого гнойного перитонита, а также при других формах перитонита или кишечной непроходимости, если существуют дополнительные факторы операционного риска (нестабильные показатели гемодинамики, обменные нарушения, шок, тяжелая кровопотеря). Дренирование через концевую энтеростому может быть выполнено при несостоятельности или биологической негерметичности эзофагоэнтеро-, гастроэнтеро- или энтероколоанастомоза и в случаях, если другие виды дренирования невыполнимы (спаечный процесс, множественные абсцессы брюшной полости, угроза нарушения герметичности соустья).
Трансректальную интубацию тонкой кишки целесообразно использовать для профилактики и лечения парезов тонкой кишки в детской хирургической практике. У взрослых этот метод интубации чрезвычайно травматичен. Часто возникают трудности при проведении зонда через селезеночный и печеночный изгибы толстой кишки, баугиниеву заслонку. Зонд в послеоперационном периоде быстро забивается калом и функционирует не более 1-2 сут. Длительное нахождение зонда в просвете толстой кишки может привести к развитию геморрагического колита, пролежней и перфорации ее стенки.
Целесообразность подвесной энтеростомии по С. С. Юдину в настоящее время многими авторами ставится под сомнение, так как при полном параличе кишечника она разгружает лишь петлю кишки, на которую наложена. Кроме того, в условиях перитонита существует реальная угроза отхождения стомы от передней брюшной стенки. Чаще всего она применяется у больных кишечной непроходимостью на почве канцероматоза брюшины.
Среди комбинированных способов дренирования наибольшее распространение получила одновременная интубация тонкой и толстой кишки. К ней необходимо прибегать как при толстокишечной непроходимости, так и при стойком парезе толстой кишки, обусловленном другими причинами, когда вследствие ее перерастяжения имеются гемоциркуляторные нарушения в стенке. В таких случаях отказ от дренирования толстой кишки ведет к забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, вследствие чего происходит закупорка зонда каловыми массами, и тогда наиболее выгодным следует считать раздельное дренирование тонкой и толстой кишки. Зонд в толстую кишку проводится трансректально через коло- или цекостому и оставляется в просвете кишки с последующими частыми промываниями его не более чем на 2 сут. Тонкую кишку следует интубировать ретроградно, используя для этого цекоэнтеростому или подвесную энтеростому по И. Д. Житню-ку. В клинике неотложной хирургии Военно-медицинской академии имеется большой опыт дренирования тонкой и толстой кишки раздельными зондами через цекостомическое отверстие. Однако в большинстве случаев такой способ в последующем требует дополнительной операции.
Раздельное дренирование верхних и нижних отделов тонкой кишки или "сквозная" интубация всей тонкой кишки осуществляется для увеличения энтеросорбционной и диализной поверхности тонкой кишки у больных при повторных вмешательствах по поводу прогрессирующего гнойного перитонита, глубоких гемоциркуляторных нарушениях в стенке кишки, тяжелых формах почечной и печеночной недостаточности. Такой способ дренирования создает наиболее благоприятные условия для выполнения энтеросорбции, кишечного диализа и интестинальной терапии в послеоперационном периоде. Дренирование тощей кишки при этом осуществляется путем назоэнтерального дренирования или через гастростому, а подвздошной - через цекостому или энтеростому по И. Д. Житнюку.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Выбор способа дренирования тонкой кишки и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |