Послеоперационное лечение больных с дренированной тонкой кишкой

После окончания операции больные с интубированной тонкой кишкой помещаются в отделение интенсивной терапии или в послеоперационную палату.

Для улучшения оттока по дренажам и увеличения экскурсий диафрагмы больному придается положение Фовлера путем приподнятия на 20-30° головного конца кровати и полусогнутого положения нижних конечностей в коленном и тазобедренном суставах. Энтеростомическая трубка подсоединяется к системе Монро, которая заполняется водой или диализной жидкостью. Для контроля за функцией почек в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер. Не реже чем 2 раза в сутки осуществляется зондирование желудка и промывание его 3 % раствором гидрокарбоната натрия.

Два-три раза в день ротовая полость прополаскивается антисептиками (3 % раствор борной кислоты, 0,25 % раствор водорода пероксида, 0,1 % раствор перманганата калия), после чего слизистая оболочка рта смазывается смесью спирта с глицерином в соотношении 1:1 или вазелином с добавлением буры. В наиболее тщательном уходе за полостью рта нуждаются больные с назоэнтеральным зондом.

Для усиления саливации и механической очистки полости рта больным рекомендуется сосать кусочки лимона или грейпфрута. С первых суток назначается лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Основные принципы интенсивной терапии больных перитонитом и кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде заключаются в восполнении О ЦК и устранении водно-электролитных нарушений, улучшении реологических свойств крови и микроциркуляции, борьбе с тканевой и циркуляторной гипоксией, антибактериальной и противовоспалительной терапии, восполнении энергетических и пластических потребностей организма, борьбе с эндогенной интоксикацией и токсемией, улучшении метаболизма клетки и стабилизации цито-плазматических мембран, восстановлении моторики желудочно-кишечного тракта, иммунотерапии и иммунокоррекции нарушений сердечно-сосудистой, легочной и других систем.

Важное значение имеет контроль за поступлением кишечного содержимого по энтеростомической трубке. В 1-е сутки, если тонкая кишки была опорожнена во время операции, количество содержимого по зонду незначительное (до 500 мл) или вовсе отсутствует. На 2-е сутки оно достигает 1500-2000 мл, на 3-й - 2500 мл. Затем по мере нормализации двигательной активности и восстановления физиологических функций тонкой кишки происходит постепенное уменьшение отделяемого. На 5-6-е сутки оно, как правило, не превышает 600-800 мл. Задержка оттока содержимого может быть связана с угнетением двигательной активности тонкой кишки вследствие пареза, закупоркой просвета зонда кишечным содержимым, перегибами энтеростомической трубки, а также с прогрессированием перитонита.

Парез и задержку эвакуации содержимого кишки могут поддерживать предбрюшинные абсцессы, нижнедолевая пневмония, почечная недостаточность, инфаркт миокарда.

При отсутствии оттока по энтеростомической трубке и нарастании пареза кишечника сначала производится ревизия операционной раны, промывание зонда с активной аспирацией содержимого. Если после двух-трехкратных промываний положительный эффект отсутствует, то выполняется обзорная рентгенография живота и грудной клетки. При перегибах энтеростомической трубки она подтягивается на 20-30 см и выполняется повторный рентгеновский снимок. Если на обзорной рентгенограмме невозможно выявить перегибы зонда, в его просвет вводится 400-500 мл бариевой взвеси.

Ухудшение состояния больного, нарастание перитонеальных симптомов, эндогенной интоксикации и токсемии, несмотря на полноценную инфузионно-детоксикационную терапию, свидетельствуют о прогрессировании перитонита и требуют повторного хирургического вмешательства.

При открытом способе дренирования необходим тщательный уход за операционной раной и зоной выведения энтеростомической трубки на переднюю брюшную стенку. В течение первых 7 сут послеоперационного периода таким больным производится ежедневный осмотр операционной раны. Вокруг дренажа рана рыхло тампонируется турундой, смоченной антисептическими растворами.

Продолжительность нахождения энтеростомической трубки в кишке зависит от особенностей течения послеоперационного периода и от задачи, которая поставлена при этом.

Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости в большинстве случаев преследует четыре цели:

• декомпрессионно-детоксикационную, т. е. достигается снятие внутрики-шечной гипертензии, удаление кишечного содержимого и проведение в послеоперационном периоде интестинальной детоксикационной и корригирующей терапии; у таких больных зонд в кишке находится в течение 5-6 сут и удаляется после полного восстановления двигательной функции желудочно-кишечного тракта;
• профилактическую, заключающуюся в предупреждении развития ранней паралитической и спаечной непроходимости; длительность пребывания зонда составляет 3-4 сут;
• каркасную, т. е. для профилактики спаечной кишечной непроходимости с помощью интубационной трубки создается каркас, на котором упорядоченно (как по Ноблю) укладываются кишечные петли; пребывание зонда в таких случаях составляет в среднем 7 сут;
• сочетанную, т. е. декомпрессионно-детоксикационную и каркасную; продолжительность пребывания зонда в кишке в таких случаях составляет 7-10. сут.

Вынужденное удаление зонда производится при возникновении осложнений, связанных с его пребыванием в тонкой кишке.

При назоэнтеральном дренировании чаще всего это связано с возникновением осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем (пневмония, пневмоторакс, экссудативный плеврит, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда).

При открытых способах дренирования такая необходимость возникает при подтекании кишечного содержимого между трубкой и стенкой кишки, при возникновении кровотечения вследствие пролежня слизистой оболочки, затеках и флегмонах передней брюшной стенки, частичном или полном отхождении стомы от брюшной стенки.

Удаление энтеростомического зонда относится к врачебной процедуре. Зонд промывается водой или физиологическим раствором и одномоментно извлекается из просвета желудочно-кишечного тракта. Для предупреждения инвагинации стенки кишки активная аспирация во время извлечения зонда не должна применяться.

При извлечении назоэнтерального зонда голова больного поворачивается на бок и наклоняется книзу. Больного просят глубоко дышать открытым ртом, что предупреждает попадание кишечного содержимого в дыхательные пути.

Кожа вокруг свища для профилактики мацерации обрабатывается цинковой пастой или пастой Лассара, а свищевой канал тампонируется мазевыми турунда-ми. Назначается сухоедение богатой белками и витаминами пищи, содержащей липотропные факторы (печень, творог и др.). Из лекарственных препаратов назначается лоперамид (имодиум). Механизм воздействия имодиума до конца не ясен, однако известно, что в организме человека он превращается в никотиновую кислоту и, воздействуя на интрамуральные ганглии, замедляет перистальтику кишечника, вследствие чего увеличивается время пассажа и всасывания пищи. С этой же целью рекомендуется использовать лечебные препараты, содержащие глицин и метионин, препараты печени, витамины (С, РР, группа В, К).

Самостоятельно энтеростомический свищ закрывается в 54 % случаев, цекостомический - в 72 % и гастростомический - в 80 %. Большинство больных выписываются из стационара с функционирующими свищами. Часть из них нуждается в оперативном закрытии свища.

Восстановление моторики кишечника в послеоперационном периоде требует дифференцированной и патогенетически обоснованной терапии. Основная задача ее состоит в блокаде потока патологических импульсов и создании функционального покоя кишечнику, что достигается путем обезболивания и устранения симпатического гипертонуса. При отсутствии морфофункциональных изменений в стенке тонкой кишки могут быть использованы препараты нейровегетативной защиты, механизм действия которых заключается в снижении активности гипоталамо-гипофизарной и симпатико-адреналовой систем. Для этих целей назначается клофе-лин (0,0015 мг/кг), бензогексоний (0,7 мг/кг), бутироксан (0,4 мг/кг), гистодил (6,0 мг/кг). Инъекции препаратов в указанных дозах повторяются через 10-12 ч. В случаях выраженных морфофункциональных нарушений в стенке кишки, глубоком угнетении ее двигательной активности, а также при разлитом гнойном перитоните с первых суток послеоперационного периода следует проводить длительную перидуральную анестезию (ДПА). С ее помощью осуществляется не только блокада болевых афферентных путей и предупреждение патологических рефлекторных реакций, но и устраняются симпатические влияния, угнетающие кишечную моторику и поддерживающие ее в состоянии тонического сокращения. С выключением афферентных путей блокируются и моторные нервные волокна, что позволяет не только обезболить, но и при достаточной протяженности блокады (сегменты Th5- Th12) получить расслабление мышц передней брюшной стенки.

Наиболее оптимальна анестезия на уровне сегментов спинного мозга Th6-Th8. Через катетер в перидуральное пространство вводится 2 % раствор лидокаина или 2,5 % раствор тримекаина в объеме 6-8 мл (2,0 мл на сегмент) с интервалом в 3-4 ч. До и после введения препарата следует измерить артериальное давление и сосчитать пульс. Безопасно снижение систолического давления до 80 мм рт. ст. При более низких его показателях следует прекратить введение анестетика.

Важной особенностью является тенденция к расширению зоны перидуральной блокады у людей пожилого и старческого возрастов с атеросклеротическим поражением сосудов. Сегментарное распространение анестезии у этих больных происходит в 2-3 раза шире обычного. Поэтому больным в возрасте 60-70 лет не следует вводить более 1,2 мл анестетика на один спинальный сегмент, а больным старше 70 лет - более 1 мл. Продолжительность ДПА может составлять от 3 до 7 сут. Катетер из перидурального пространства удаляется сразу после окончания введения в него анестетика на 2-3-й сутки от момента восстановления перистальтики.

Противопоказаниями к перидуральной анестезии считаются:

• воспалительные изменения в области предполагаемой пункции или генерализованная гнойная инфекция (септикопиемия);
• тяжелый шок (эндотоксиновый, геморрагический, травматический);
• повышенная чувствительность к местным анестетикам;
• переломы костей позвоночника, деформации его или другие изменения, создающие препятствия для выполнения перидуральной пункции;
• гиповолемия и артериальная гипотония;
• заболевания периферической и центральной нервных систем;
• нарушения свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы).

В таких случаях воздействовать на симпатическую иннервацию можно новокаиновой паранефральной или сакроспинальной блокадой. Введение новокаина можно осуществлять и в корень брыжейки тонкой кишки. Для этого во время операции формируется туннель в области трейтцевой связки в брыжейке, куда вводится катетер диаметром 0,2-0,3 см. Для создания герметичности катетер фиксируется кетгутовым швом к брыжейке. Дистальный конец его выводится наружу через отдельный прокол брюшной стенки. Капельное введение новокаина следует начинать с первых суток послеоперационного периода. Обычно вводится по 50- 60 мл 0,25 % раствора 2-3 раза в сутки.

Усиление моторики кишки за счет активизации ее нервно-мышечного аппарата проводится в тех случаях, когда перистальтика отсутствует в течение первых 2 сут послеоперационного периода. Это время обычно используют для устранения белкового дефицита, нормализации водно-электролитных нарушений, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции.

Эффект может быть достигнут за счет повышения возбудимости нервного аппарата кишечника, введения ингибиторов активности холинэстеразы (прозерин, инвалин, ацеклидин, галантамин), активизации гладкой мускулатуры кишечника питуитрином, рефлекторного возбуждения моторики кишечника за счет гипертонических клизм и внутривенного введения гипертонического раствора хлорида натрия, а также с помощью эфирного компресса на переднюю брюшную стенку. В последние годы в комплексе лечебных мероприятий по восстановлению перистальтики кишечника применяется электростимуляция. Со 2-х суток послеоперационного периода выполняется электростимуляция аппаратами "СНИМ-1", "ДДТ-717", "Тонус-29", сила тока 30-40 мА, частота 40-60 Гц, длительность стимуляции 20-50 мин. Имеются сообщения о положительном влиянии на перистальтику тонкой кишки иглорефлексотерапии, а также ее модификации в виде воздействия на биологически активные точки лучами низкоэнергетического гелий-неонового лазера Л Г-75 с мощностью излучения 20 мВт и длиной волны 6,328 мкм. Электропунктура осуществляется аппаратом ПЛП-1. В течение 2 мин стимулируются точки: Ат-51, Ат-55, Ат-88, Ат-89.

Установлен также положительный эффект гипербарической оксигенации, особенно на ранних стадиях функциональных нарушений тонкой кишки. С ее помощью устраняется гипоксия и повышается жизнеспособность кишечной стенки, восстанавливается иммунный статус, усиливается моторно-эвакуаторная функция кишечника. Курс лечения составляет 3-5 сеансов при давлении в барокамере 1,8- 2,1 атм и времени оксигенации на высоте давления 45-60 мин.

Для восстановления моторики кишечника производятся также внутрикишеч-ные введения раствора ацетилхолина (200 мг сухого вещества в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Кроме того, имеются сообщения об использовании внутрикишечной электростимуляции через активный электрод, расположенный в пространстве зонда, с помощью аппарата "Антиимпульс".

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Послеоперационное лечение больных с дренированной тонкой кишкой и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Выбор способа дренирования тонкой кишки
• Энтеросорбция
• Вся информация по этому вопросу