Назоэнтеральное дренирование
Серийный выпуск стандартных назоэнтеральных зондов, отсутствие необходимости специального вскрытия просвета полых органов и формирования наружных желудочных или кишечных свищей дают возможность широкого использования назоэнтерального дренирования в повседневной хирургической практике.
Для назоэнтерального дренирования в настоящее время используются зонды, изготовленные из прочного эластичного материала достаточно жесткой конструкции, устойчивые к воздействию желудочного и кишечного содержимого, обладающие термолабильностью и рентгеноконтрастностью, не содержащие в своем составе вредных химических примесей. Их диаметр не превышает 1,2 см, просвет канала - 0,8 см. "Рабочая часть" зонда с нанесенными через 6-8 см боковыми отверстиями имеет протяженность 160-170 см при общей длине 250-300 см. Конец зонда оснащен проводником в виде оливы, которая изготовлена из того же материала, имеет такой же диаметр и гантелевидно соединена с основной частью зонда. При температуре 37 °С и выше зонд становится мягким и не травмирует кишечную стенку. На основе полимерных материалов созданы двух-, трех- и многоканальные полифункциональные зонды.
Следует отметить, что основные трудности назоэнтерального дренирования связаны с техникой проведения зонда по желудочно-кишечному тракту, для преодаления которых следует пользоваться следующими приемами.
Перед началом проведения зонда анестезиолог контролирует растяжение манжеты эндотрахеальной трубки. Толстым зондом опорожняется желудок. Достигаются полная релаксация и глубина наркоза. "Рабочий" конец зонда обильно смазывается вазелином, а противоположный - присоединяется к системе электроотсоса. Для предупреждения попадания желудочного и кишечного содержимого в ротовую полость и профилактики его аспирации в дыхательные пути можно воспользоваться зондом-проводником без боковых отверстий диаметром 1,2 см и длиной 100 см, в просвет которого вводится назоэнтеральный зонд. Зонд-проводник извлекается после того как последнее отверстие назоэнтерального зонда оказывается в желудке.
По мере продвижения зонда хирург со стороны брюшной полости направляет его вдоль большой кривизны желудка и правой рукой фиксирует в области выходного отдела. Левой рукой конец зонда направляется через пилорический канал и привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки. Нередко спазм пилорического жома мешает продвижению зонда. Этому способствуют травматичные манипуляции и отсутствие согласованных и синхронных движений зондом хирурга и анестезиолога. Когда конец зонда окажется в луковице двенадцатиперстной кишки, хирург правой рукой синхронно с движениями анестезиолога продвигает энтерос-томическую трубку в дистальном направлении. Пальцами левой руки он контролирует и направляет ее конец вниз кзади до нижнего изгиба и далее влево по направлению к трейтцевой связке.
Иногда для удобства манипулирования кончиком зонда в просвете двенадцатиперстной кишки приходится мобилизовать ее по Кохеру.
Как только зонд появляется в начальном отделе тощей кишки, он захватывается тремя пальцами правой руки и продвигается на 10-15 см. В желудке зонд укладывается по ходу малой кривизны.
Очень важно вовремя установить наличие перегибов зонда или сворачивания его в желудке в виде колец.
Продвижение зонда в желудке и тонкой кишке в большой степени зависит от технических особенностей его конструкции.
Эластичные зонды без особых усилий продвигаются по кишке и требуют лишь легких направляющих действий хирурга. Если зонд не обладает упругостью, то в его просвет на всем протяжении вставляется проводник в виде металлической струны. С этой целью П. Ю. Плевокас [1989] предложил использовать зонд-проводник, армированный по всей длине металлическими кольцами. Кольца создают выступы, которые удобны для захвата зонда, фиксации и проведения его в нужном направлении. Длина зонда-проводника 200 см, диаметр просвета 1,2 см. Перед интубацией в его просвет вставляется энтеростомическая трубка. После окончания дренирования зонд-проводник извлекается.
Однако чрезмерно жесткий проводник может стать помехой при проведении зонда через изгибы двенадцатиперстной кишки. Для уменьшения контакта кишки с зондом и травматизации ее слизистой оболочки не рекомендуется эвакуировать содержимое из просвета кишки до окончания интубации и грубо нанизывать кишку на зонд. Интубация кишки заканчивается при появлении последнего бокового отверстия трубки в начальном отделе тощей кишки.
Оставлять участок зонда с боковыми отверстиями в просвете желудка не рекомендуется во избежание переполнения его кишечным содержимым, рвоты и регургитации рвотных масс в дыхательные пути. Нахождение отверстий энтеростомиче-ской трубки в желудке делает невозможным проведение кишечного диализа и энтеросорбции в послеоперационом периоде. В целях одновременного дренирования желудка Т. Ш. Тамазашвили [256] предложил использовать назоэнтеральный зонд, который на уровне тела желудка имеет камеру с отверстиями в его просвет, снабженную шариковым клапаном. Клапан пропускает содержимое желудка и в то же время препятствует поступлению в его просвет кишечного содержимого. Учитывая трудности опорожнения желудка при назоэнтеральном дренировании однопросветным зондом, нами предложен двухпросветныи назогастроэнтеральный зонд, один из каналов которого 3 боковыми отверстиями открывается непосредственно в желудок. Зонд используется для раздельного одновременного и длительного дренирования желудка и тонкой кишки.
Сразу после окончания интубации кишки электроотсосом эвакуируется содержимое из ее просвета.
Дренирование тонкой кишки трансназальным способом осуществляется в большинстве случаев на всем протяжении. Однако имеются сообщения об успешной длительной декомпрессии тонкой кишки путем дренирования только ее начальных отделов на протяжении от 20 до 70 см дистальнее трейтцевой связки. В этих целях сотрудниками Московского городского НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского разработан двухканальный полифункциональный назоэнтеральный зонд с несколькими отверстиями в дистальной его части.
Зонд заводится во время операции за трейтцеву связку на 50-70 см. Аспирация кишечного содержимого осуществляется созданием вакуума в 20-40 мм вод. ст. Декомпрессия достигается за счет активной аспирации кишечного экссудата, который при перитоните и кишечной непроходимости продуцируется преимущественно в начальных отделах тонкой кишки. Однако добиться таким способом адекватной декомпрессии кишки возможно лишь при умеренном перитоните и сохраненной кишечной перистальтике. В условиях стойкого пареза необходима тотальная интубация тонкой кишки. В связи с этим Н. С. Утешев и соавт. [269] предложили выполнять вначале тотальную интубацию тонкой кишки, а после ее опорожнения заводить двухпросветныи зонд на 50 см за трейтцеву связку. В большинстве случаев больные плохо переносят длительное нахождение зонда в носоглотке и нередко самостоятельно извлекают его. Поэтому необходима фиксация зонда у носового хода с помощью лейкопластыря и тесемок из бинта, концы которого завязываются вокруг головы.
В некоторых случаях, учитывая чрезвычайную важность длительного дренирования кишечника, интубационная трубка фиксируется путем подшивания ее к крылу носа. Особенно это касается лиц пожилого и старческого возрастов, больных с неустойчивой психикой, а также пациентов с тяжелым интоксикационным синдромом и делирием.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Назоэнтеральное дренирование и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |