Лечебно-восстановительный комплекс для больных с центральными спастическими параличами
На начальном этапе восстановительного лечения больных со спастическими параличами важное значение имеет борьба с патологически повышенным тонусом мышц. Мероприятия для снижения мышечного тонуса включают спирто-новокаиновые блокады спастичных мышц, применение миорелаксантов и ряда физиотерапевтических процедур, а также специальные методики психотерапии.
У больных с .тяжелой спастичностью (величина тонуса в большинстве спастичных мышц - 0 - 2 балла по 6-балльной оценочной шкале, описанной в главе 2) проводится продолжительный курс блокад, включающий 15 - 20 процедур. При средней выраженности повышения тонуса (преобладает оценка в 3 балла) производится только 3 - 5 блокад с последующим, переводом больных на прием миорелаксантов. Лицам с небольшой мышечной гипертензией (величина тонуса составляет 4 балла) блокады не показаны, им с самого начала назначаются миорелаксанты.
Для снижения спастичности мышц и уменьшения болевых ощущений в области суставов (особенно часто - в плечевом) используются и различные физические факторы: чаще всего воздействие тепла - парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации в виде носка, чулка, перчатки, наплечника; прогревание видимыми и инфракрасными лучами (лампы соллюкс и инфракрасных лучей, рефлектор Минина); местные или общие теплые (36 - 37°) ванны, пресные или сероводородные (последние в случаях, когда артериальное давление не превышает уровня 160-170/90 мм рт. ст.). а также токи высокой и сверхвысокой частот: коротковолновая диатермия, микроволны в средней дозе. При выраженных артралгиях, кроме тепловых процедур, может назначаться лечение диадинамическими или синусоидальными модулированными токами, воздействие на область соответствующего сустава токами д'Арсонваля. Уменьшает тонус скелетных мышц и иглотерапия (тормозный метод). Во время курса иглотерапии назначение других физиотерапевтических процедур не рекомендуется.
Ведущей формой психотерапевтического воздействия является аутогенная тренировка, направленная на обучение больных активному расслаблению спастич-ных мышц, чередуемому с волевым напряжением их антагонистов.
Через 1 - 1,5 ч после лекарственной блокады или приема миорелаксантов и через 15 - 20 мин после завершения физиотерапевтической процедуры или аутогенной тренировки для закрепления достигнутого расслабления спастичных мышц и восстановления нормальной деятельности антагонистичных мышечных групп проводится урок лечебной гимнастики совместно с тормозной методикой точечного массажа (по М. Я. Леонтьевой). Больным с большой спастичностью мышц могут назначаться гимнастические упражнения в теплой ванне - общей (36 - 37°) или местной (38 - 40°).
Точечный массаж применяется для локального снижения тонуса мышц и уменьшения патологических содружественных движений во вводной части урока, а затем - на протяжении всего занятия. При высоком тонусе производится только точечный массаж спастичных мышц, при небольшом его повышении целесообразен избирательный массаж: точечный - спастичных мышц и поверхностное поглаживание их гипотоничных антагонистов.
В начале курса лечения проводятся индивидуальные занятия лечебной гимнастикой, направленные на воспитание изолированных движений. В начале каждой процедуры осуществляются пассивные, затем активные с помощью и наконец самостоятельные движения. По мере улучшения состояния двигательных функций паретичных конечностей, во второй половине курса лечения переходят к индивидуально-групповым занятиям. Индивидуальные занятия лечебной гимнастикой с точечным массажем проводятся в течение 40 минут одним и тем же методистом 1-2 раза в день. Кроме того, больному даются задания для самостоятельных занятий, которые он осуществляет под контролем родственников, палатной медсестры или соседей по палате 1-2 раза в сутки, в зависимости от полученной инструкции.
При спинальных поражениях в комплекс лечебной гимнастики с целью разработки мышечного корсета, необходимого для восстановления опорной функции позвоночника, включаются упражнения для тренировки мышц туловища, а также назначается массаж соответствующих мышечных групп груди, спины и поясницы.
При восстановительном лечении больных с центральными спастическими параличами большое значение имеет обучение (а при позднем начале лечения - и переучивание) правильному типу ходьбы. Оно осуществляется также под руководством методиста лечебной физкультуры и состоит в комплексе специальных упражнений при лежачем и вертикальном положении больного, а также в контроле методиста за качеством движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах во время ходьбы: сначала с опорой на специальные перила, костыли, палку, позже - без опоры, при переступании через препятствия и движении по лестнице. Для уменьшения тонуса мышц применяется также лечение положением путем использования специальных лонгет, мешочков с песком и грузов, прикрепляемых к паретичным конечностям (чаще нижней) с помощью троса, переброшенного через блок. При этом конечность закрепляется в положении, обеспечивающем растяжение спастичных мышц: при гемиплегии обычно отводится и ротируется кнаружи плечо, предплечье, кисть и пальцы кисти разгибаются, причем предплечье находится в положении супинации, а нижняя конечность фиксируется в положении разгибания при внутренней ротации бедра.
При гемипарезах с избирательным повышением тонуса мышц - сгибателей верхней конечности удобна сконструированная нами специальная лонгета, позволяющая длительно удерживать паретичные кисть и пальцы в разогнутом положении. Лонгета накладывается на паретичную конечность после занятия лечебной гимнастикой на 40 - 60 мин. Удобство пользования лонгетой - в возможности больному самостоятельно закреплять ее здоровой рукой с помощью простого запора на паретичной конечности.
Для восстановления нарушенных движений важную роль играет систематическая трудотерапия, сначала в форме обучения самообслуживанию, а затем - тренировки профессиональных навыков. Обучение происходит под руководством трудинструктора с помощью специальных стендов с набором бытовых приспособлений и в реальной повседневной обстановке, включая как выполнение различных операций по пользованию одеждой и обувью, туалету, приготовлению и уборке постели, самостоятельному питанию, осуществлению связи с внешним миром (использование телефона, радиоприемника, телевизора и т. д.), так и упражнений, направленных на тренировку умственной деятельности (чтение, счет, письмо и др.). По мере восстановления элементарных двигательных функций осуществляется возобновление и тренировка более сложных двигательных актов путем овладения трудовыми навыками нарастающей сложности, требующими выполнения тонких кистевых и пальцевых операций (застегивание одежды, зашнуровывание обуви, завод часов, шитье, рисование и т. д.). С целью раннего восстановления профессиональных навыков одновременно проводятся занятия на специальных аппаратах-тренажерах, имитирующих различные трудовые операции. В последующем трудотерапия включает работу больных в лечебно-трудовых мастерских при восстановительном центре (отделении).
Для достижения наибольшей эффективности восстановительного лечения и во избежание перегрузок не следует назначать каждому больному все описанные выше реабилитационные мероприятия ежедневно, лучше чередовать отдельные лечебные процедуры в разные дни, в зависимости от состояния пациента и фазы лечения.
Фоном активного восстановительного лечения больных спастическими параличами любого происхождения служат рациональная психотерапия и нейро-тропная лекарственная терапия. Психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на нормализацию эмоционально-волевой сферы больных, поддержание их веры в возможность выздоровления и активности в процессе лечения.
Лекарственная терапия у всех больных включает препараты, улучшающие обменные процессы в нервной и мышечной ткани: витамины В1, В2, В6, В12, С, поливитаминные наборы - ундевит, декамевит, соединения фосфора - АТФ, МАП, фитин, глицерофосфат кальция, липоцеребрин, а также глютаминовую кислоту, анаболические гормоны (метандростенолон, метилан-дростендиол, феноболин и др.), усиливающие биосинтез белков в организме. Наличие спастических параличей в большинстве случаев вызывает необходимость назначения миорелаксантов разных групп: мелликтин. кондельфин, мидокалм, скутамил-ц и др. При отсутствии противопоказаний проводится курс лечения пирогеналом, вызывающим выраженную стимуляцию восстановительных процессов в нервной ткани и облегчающим прохождение других лекарств через гематоэнцефалический барьер.
Более осторожно назначаются антихолинэстеразные средства, улучшающие передачу нервных импульсов. В связи с возможностью увеличения тонуса мышц при лечении этими препаратами, их использование при выраженной и умеренной спастичности нецелесообразно ; в случае небольшого повышения мышечного тонуса чаще всего назначается галантамин, хорошо проникающий через гематоэнцефалический барьер, а также прозерин, оксазил, нибуфин.
Рассмотренный восстановительный комплекс является общим для всех больных с центральными спастическими параличами, вне зависимости от их происхождения. Однако лечебно-восстановительные мероприятия могут дифференцироваться в соответствии с этиопатогенетическими механизмами наблюдающихся неврологических расстройств.
При сосудистых поражениях головного и спинного мозга используются гипотензивные, сосудорасширяющие и спазмолитические средства, например никотиновая кислота и ее производные, обладающие выраженным действием на мозговые сосуды.
С целью улучшения кровоснабжения головного мозга назначаются и некоторые физиотерапевтические процедуры: электрофорез по глазнично-затылочной методике 2% эуфиллина или 1% никотиновой кислоты, гальванический воротник с кальцием, лечение электросном или электросон-электрофорез никотиновой кислоты или йода, воздействие фиксированным двухфазным диадинамическим током на область верхних шейных симпатических узлов.
В случае выраженной артериальной гипертонии назначаются средства с более сильными гипотензивными свойствами: алкалоиды раувольфии (резерпин, раунатин, депрессии), сернокислая магнезия, апрессин, тифен, ганглиоблокаторы, адреноблокирующие и симпатико-литические вещества. С целью снижения артериального давления многие сосудистоактивные препараты могут вводиться методом электрофореза, преимущественно по воротниковой методике: сернокислая магнезия, дибазол, эуфиллин, ряд ганглиоблокаторов (бензо-гексоний, апохлорин, пирилен). При отсутствии декомпенсации сердечной деятельности целесообразно и назначение местных ванн для верхней конечности по Гауффе, с постепенным повышением температуры от 36 до 44°.
При атеросклеротическом поражении мозговых сосудов применяются средства, снижающие свертываемость крови и содержание в ней холестерина: антикоагулянты и гипохолестеринемические препараты. Многие из них (аскорбиновая кислота, препараты йода, гепарин, метионин и др.) целесообразно вводить с помощью гальванического тока с использованием воротниковой методики и электрофореза по методике В. Б. Вермеля. Для улучшения мозгового кровообращения назначается электрофорез сосудорасширяющих и спазмолитических средств (никотиновая кислота, эуфиллин, но-шпа) по глазнично-затылочной методике. Кроме того, при атеросклеротическом поражении головного и спинного мозга, не сопровождающемся резким повышением артериального давления и тазовыми расстройствами, показаны общие сероводородные, йодобромные и кислородные ванны индифферентной температуры (36 - 35°).
Режим дозированной двигательной нагрузки в процессе восстановительного лечения вызывает, как правило, нормализацию функционирования сердечно-сосудистой системы в целом, в том числе - и мозговых сосудов. Поэтому постепенно удается снизить дозировки, а во многих случаях и отменить вовсе сосудистоактивные препараты.
При восстановительном лечении больных с сосудистыми поражениями спинного мозга лекарственная терапия аналогична применяемой при церебральном инсульте, но несколько отличаются физиотерапевтические воздействия. Назначается электрофорез по поперечной методике сосудорасширяющих, спазмолитических средств и йодистых препаратов на тот уровень позвоночника, где имеется очаг поражения спинного мозга. При невысоком артериальном давлении применяются грязевые аппликации постепенно повышающейся температуры (38 - 42°) в виде пояса на уровне нижнегрудного или поясничного отделов позвоночника, в зависимости от локализации сосудистых расстройств.
Заболевания спинного мозга, в том числе и спинальный инсульт, нередко сопровождаются тазовыми расстройствами. При недержании мочи назначается электрофорез 0,1% раствора атропина на нижнегрудной отдел позвоночника; второй электрод с 0,1% кофеин-бензоатом натрия размещается на промежности. Для улучшения функции сфинктеров мочевого пузыря проводится электростимуляция тетанизирующим, диадинамическим или синусоидальным модулированным током с расположением электродов над лонным сочленением и на промежности. При задержке мочеотделения соединенный с анодом электрод, прокладка которого смачивается 1% раствором солянокислого пилокарпина, располагается на позвоночнике, а другой электрод, соединенный с катодом, - в области лонного сочленения. Кроме того, применяются дарсонвализация промежности и трусиковой области или электросветовая ванна на тазовую область. Электростимуляция при задержке мочи также показана, но с иным размещением электродов: над лобком и на крестце. В некоторых случаях при упорной задержке мочи приходится прибегать к периодической катетеризации с последующим промыванием мочевого пузыря 2% раствором борной кислоты или слабым (1 : 10000) раствором марганцевокислого калия.
У части больных со спинальными поражениями, а иногда и у лиц с последствиями церебрального инсульта препятствием для проведения активного восстановительного лечения являются трофические расстройства в области крестца, ягодиц или нижних конечностей в виде пролежней или плохо заживающих трофических язв. В этих случаях на область пролежня или язвы воздействуют ультрафиолетовыми лучами в эритемной дозировке, микроволнами (слаботеиловая дозировка), производится местная франклинизация или аэроэлектрофорез биогенных стимуляторов (алоэ, стекловидное тело) и антибиотиков.
Особенностью патогенетической терапии больных со спастическими параличами после травматического повреждения головного или спинного мозга, нейрохирургических оперативных вмешательств или перенесенных нейроинфек-ц и является применение рассасывающих средств и биостимуляторов. Среди лекарств, усиливающих процессы регенерации нервных элементов в центральной нервной системе и обладающих рассасывающим действием, нужно прежде всего упомянуть пирогенал, повторные курсы лечения которым продолжительностью в 2 - 3 месяца проводятся с интервалами в 1 1/2 - 3 месяца (2 - 4 курса в год). При восстановительном лечении указанного контингента больных используются и другие рассасывающие препараты (бийохинол, лидаза) и биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, ФиБС, гумизоль, румолон, стекловидное тело и плазмол; введение последнего не должно сопровождаться назначением физиотерапевтических процедур.
При церебральных поражениях способствуют регенерации нервной ткани и рассасыванию рубцов и спаек в головном мозгу и введение йода с помощью гальванического тока по глазнично-затылочной методике, а также йод-электрофорез или аппликации грязи температуры 38 - 42° (она повышается на 0,5° через каждые 1-2 процедуры) через костный дефект черепа. При спинальных поражениях производится электрофорез йода или лидазы, а также аппликация грязи на соответствующий уровень позвоночника.
После инфекционных заболеваний и травм головного мозга нередко возникает хроническое воспаление мозговых оболочек - лептоменингит (церебральный арахноидит) с повышением внутричерепного давления, что требует назначения дегидратирующих средств: внутривенно вводятся 40% раствор глюкозы, внутримышечно - 25% раствор сернокислой магнезии. С этой же целью производится облучение 4 - 5 зон позвоночника (снизу вверх) ультрафиолетовыми лучами - 8 - 10 процедур на курс лечения.
При сосудистых, травматических и инфекционных поражениях центральной нервной системы, особенно - головного мозга, сопровождающихся длительной гиподинамией и инвалидизацией, нередко развивается астено-депрессивное состояние, резко снижающее психическую и физическую активность больных и затрудняющее их участие в реабилитационных мероприятиях. В этих случаях, наряду с психотерапевтическим воздействием, назначается также специальная медикаментозная терапия. При астеническом синдроме используются седативные средства, транквилизаторы, а в тяжелых случаях - нейролептики. Особенно целесообразно применение тех транквилизаторов, которые, наряду с успокаивающим действием, обладают также способностью уменьшать спастичность мышц: мепротан, изопротан, хлордиазепоксид, фенибут, тацитин и др. При нарушении сна нередко достаточно назначения легких снотворных средств: нитразепама, тетридина, ноксирона; лечение упорной бессонницы обычно включает использование барбитуратов (барбитал-натрий, фенобарбитал, барбамил, этаминал-натрий и т. д.).
Некоторые физиотерапевтические процедуры также оказывают успокаивающее и снотворное действие: электросон или электросон-электрофорез бромистого натрия и некоторых барбитуратов (барбамил, барбитал-натрий), электрофорез тех же лекарственных веществ по глазнично-затылочной или воротниковой методикам, нисходящая гальванизация позвоночника, массаж или грязевые аппликации на воротниковую зону. Показаны также некоторые общие водные процедуры: общие влажные укутывания, пресные, жемчужные, шалфейные и хвойные ванны индифферентной температуры или циркулярный душ с температурой воды 32 - 34°.
При депрессивных состояниях прибегают к назначению стимулирующих средств: пантокрина, настоек женьшеня и китайского лимонника, реже фенамина, фенатина или сиднокарба. При тяжелых депрессиях используют антидепрессанты: имизин, амитриптилин, ниаламид и др. Из физиотерапевтических процедур при депрессивных состояниях назначаются интраназальный электрофорез имизина, лечение электросном, общее ультрафиолетовое облучение по замедленной схеме, общая франклинизация и углекислые ванны.
Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю. В.
"Лечебно-восстановительный комплекс для больных с центральными спастическими параличами" и другие материалы по реабилитации в неврологии
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |