Обследование при тазовой боли

Основной задачей объективного обследования больной является попытка нозологизации хронической тазовой боли, т.е. выявления конкретных органических изменений, которые могут вызвать появление болевой симптоматики.

Обычно исследование начинают с осмотра и поверхностной пальпации живота, акцентируя внимание на наличии болезненных ощущений, связанных с гиперестезией брюшных покровов, которая может быть обусловлена различными причинами, в частности органическими изменениями в коже, а также более глубоких слоях передней брюшной стенки (невролипомы, десмоидные опухоли брюшной стенки, разрывы мышц и пр.). Повышенную чувствительность легче всего выявить путем пощипывания кожи. Для определения гиперестезии глубоких слоев можно использовать следующий прием: врач кладет руку плашмя на соответствующий участок брюшной стенки, после чего производит легкое, обычно почти безболезненное надавливание, затем исследуемой предлагают быстро поднять верхнюю половину туловища, при этом в результате происходящего в этот момент сокращения брюшной мускулатуры легкое давление руки ощущается как сильная боль.

Для определения болевых точек В.Ф. Снегирев (1899) рекомендовал строго определенный порядок исследования, не утративший своего значения до настоящего времени. Больная лежит на спине, вытянув ноги, врач проводит исследование (давление на точки) средним пальцем, постепенно увеличивая давление, переходя от поверхностного к глубокому. Сначала производят пальпацию бугорков лобковых костей, т.е. места вхождения пп. spermatici externi (ветви пп. genito-cruralis). Несколько выше и кнаружи определяется точка п. Hypogastrici). На внутренней поверхности sp. anterior superior ossis ilei находится место выхода п. cutaneifemoris ant ext. (ветви п. iliohypogastrici). При надавливании через брюшную стенку на переднюю поверхность мыса оценивают состояние pi. hypogastricus, вправо и влево от него - крест-цово-подвздошных сочленений.

Путем глубокого давления непосредственно справа и слева от пупка определяют чувствительность pi. spermaticus, выше и кнаружи - pi. renalis, в подложечной области - pi. Solaris. В точке Мак-Бернея оценивают чувствительность слепой кишки и аппендикса. По наружному краю прямой мышцы живота, начиная выше пупка и направляясь к крестцово-подвздошному сочленению, исследуют чувствительность по ходу мочеточников.

В отдельных случаях гиперестезия брюшной стенки является исключительно неврологическим симптомом, характерным для больных неврастенией и истерией. При неврозах, в том числе истерическом, определяется множество болезненных точек (по ходу крупных кровеносных сосудов вплоть до общей подвздошной артерии, в области проекции яичников на переднюю брюшную стенку, сбоку от прямых мышц живота: слева - выше и справа - ниже пупка), тактильное раздражение которых, помимо выраженной алгической реакции, сопровождается расширением зрачков, беспокойным, чаще театральным поведением и т.д. Вполне понятно, что из-за наличия такого большого числа болезненных точек клиническая и дифференциально-диагностическая интерпретация этих симптомов крайне затруднена. Однако необходимо еще раз подчеркнуть неправомерность и ошибочность стремления врача объяснить все случаи, казалось бы, беспричинной хронической тазовой боли неврозами или психическими нарушениями.

Применение специальных методов гинекологического исследования - осмотра наружных половых органов, исследования шейки матки и влагалища с помощью зеркал, бимануального влагалищного и/или ректовагинального исследования - позволяет выделить две основные группы больных. Первую составляют женщины, у которых уже на этом этапе обследования могут быть диагностированы различные гинекологические заболевания, способные сами по себе или в сочетании обусловить возникновение и прогрессирование симптома хронической тазовой боли с последующим воздействием алгогенного очага на психическую и соматическую сферу.

Вторая группа включает больных, у которых визуально определяемые или пальпируемые патологические изменения наружных и внутренних половых органов отсутствуют или выражены столь незначительно, что не могут рассматриваться как причина хронической тазовой боли. Отсутствие у этих женщин психических нарушений или экстрагенитальных заболеваний, протекающих с выраженной болевой симптоматикой, позволяет предположить наличие у них своеобразного состояния, при котором боль приобретает нозологическое звучание, т.е. по сути сама становится болезнью. Однако это предположение обязательно должно быть подтверждено результатами клинико-лабораторного, инструментального и в ряде случаев патоморфологического исследований.

Пoдзoлкoвa H.M., Глaзкoвa O.Л.

"Обследование при тазовой боли" и другие статьи по гинекологии

Читайте также в этом разделе:

• Оценка болевых ощущений
• Паховая грыжа у женщин
• Вся информация по этому вопросу