Этапы обследования при аменорее

Основные этапы клинико-лабораторного и инструментального исследований при аменорее, проводимых для определения уровня поражения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-органы-мишени.

Задача первого этапа обследования - исключение наиболее часто выявляемых причин развития аменореи. В настоящее время причинами нарушений менструального цикла и вторичной аменореи чаще всего являются функциональная или органическая гиперпролактинемия, а также скрытая первичная недостаточность функции щитовидной железы. Исходя из этого на первом этапе мы выполняем:

• обзорную рентгенографию черепа и прицельную рентгенографию турецкого седла в двух проекциях (учитывая высокую частоту аденом гипофиза в популяции);
• исследование цветовых полей зрения (на предмет выявления хиазмального синдрома);
• определение уровня пролактина в сыворотке крови;
• определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови.

Общеизвестно, что результаты определения уровня гонадотропинов, проводимого вскоре после приема любых препаратов половых стероидов, малодостоверны. В связи с этим, несмотря на то что оценку уровня гонадотропных гормонов мы проводим на третьем этапе диагностического поиска, взятие крови для этого исследования с целью получения достоверного результата целесообразно осуществлять до выполнения гормональных проб.

Выявление гиперпролактинемии означает, что диагностический поиск закончен уже на первом этапе, т.е. причина аменореи установлена. Дальнейшее обследование этих больных полностью ориентировано на нозологическую и внутринозологическую диагностику, т.е. подтверждение органического либо функционального характера гиперпролактинемии.

На этом же этапе возможно выявление скрытого гипотиреоза. Необходимо обратить внимание на то, что принципиально важным является определение содержания именно ТТГ, так как при скрытой форме первичной недостаточности функции щитовидной железы уровни Т3, Т4, связанного с белком йода (СБЙ) могут оставаться в пределах нормы вследствие повышения синтеза ТТГ, а единственным клиническим проявлением заболевания оказывается аменорея. Если на первом этапе обследования выявлен гипотиреоз, то курс заместительной терапии быстро приведет к восстановлению менструального цикла и даже овуляции, что будет еще одним подтверждением правильности диагноза.

В том случае, если с помощью перечисленных выше исследований, проводимых на первом этапе, не удается установить причину нарушений функционирования репродуктивной системы, необходимо выполнить пробу с гестагенами. Постановка этой пробы преследует три цели.

Во-первых, провести качественную оценку уровня эндогенных эстрогенов; во-вторых, в случае получения положительного результата пробы исключить маточную форму аменореи; в-третьих, оценить состоятельность путей оттока менструальной крови.

Проба заключается в применении препарата с гестагенным действием в течение 5 дней. С этой целью можно использовать норколут, 17-ОПК и др., однако предпочтительнее назначить прогестерон по 200 мг/сут внутримышечно или медроксипрогестерона ацетат по 10-15 мг/сут внутрь. Через 2- 7 дней после прекращения приема препарата гестагена в виде таблеток (через 7-13 дней после внутримышечного введения 17-ОПК) ожидаемой является реакция в виде кровянистых выделений из половых путей.

По результатам пробы с гестагенами можно выделить три клинические группы больных:

1. с положительным результатом пробы с гестагенами (кровотечение из половых путей);
2. с отрицательным результатом пробы с гестагенами (отсутствие кровотечения из половых путей);
3. с ложноотрицательным результатом пробы с гестагенами (вместо кровянистых выделений из половых путей возникает приступ болей).

В последнем случае наиболее вероятно наличие криптоменореи. У таких больных бужирование канала шейки матки позволяет получить геморрагическое содержимое из ее полости.

При состоявшемся кровотечении можно сделать следующие выводы:

• отток содержимого полости матки не нарушен;
• имеется неповрежденный эндометрий;
• в крови больной циркулируют эстрогены в количестве, достаточном для того, чтобы вызвать пролиферативные процессы в эндометрии, который во время пробы подвергся секреторным изменениям с последующим закономерным отторжением.

Иными словами, в случае возникновения маточного кровотечения правомерно заключение об ановуляции с достаточно высоким уровнем эстрогенов как причине аменореи. Таким образом, в этой группе поиск причины отсутствия менструаций закончен на первом этапе.

Разумеется, необходимо провести дообследование больных с целью установления нозологического и внутринозологического диагноза (нейрообменно-эндокринный синдром, поликистозные яичники и пр.), а также уточнить состояние органов-мишеней в связи с высоким онкологическим риском в этой группе.

Необходимый комплекс методов обследования включает биопсию эндометрия, маммографию, электроэнцефалографию, оценку состояния углеводного и липидного обмена, определение содержания и соотношения гонадотропинов и половых стероидов в сыворотке крови, но все эти мероприятия уже не преследуют цель выявления генеза аменореи.

Практически важным является вопрос о том, кровянистые выделения какой интенсивности следует считать положительным ответом на пробу с гестагенами. В самом деле, если кровотечение крайне скудное, это означает, что количество эстрогенов в организме невелико. Таких пациенток относят к категории больных с положительным результатом пробы, но при этом следует иметь в виду, что они со временем могут перейти в другую клиническую группу (проба может стать отрицательной по мере прогрессирования заболевания). Такая динамика результатов пробы возможна, например, в самом начале заболевания при синдроме резистентных яичников.

Пoдзoлкoвa H.M., Глaзкoвa O.Л.

"Этапы обследования при аменорее" и другие статьи по гинекологии

Читайте также в этом разделе:

• Обследование при вторичной аменорее
• Кровянистые выделения из половых путей на гестагены
• Вся информация по этому вопросу