Хирургическое лечение залуковичных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением
Среди больных язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, больные с низкой залуковичной локализацией язвы составляют, по данным разных авторов, от 5-8 % [34] до 15-20 % [252]. По нашим данным, из 1460 больных язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, залуковичные язвы обнаружены у 166 (11,4 %). Из числа этих больных у 93 кровотечение возникло впервые, причем у 26 (19 %) оно оказалось первым и единственным симптомом заболевания.
У 45 больных в анамнезе наблюдались неоднократные кровотечения, 8 больных ранее оперированы по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки или язвенного кровотечения.
Разногласия в решении вопроса хирургического лечения залуковичных язв, осложненных кровотечением, определяются особенностями их клинического течения, состоянием желудочной секреции и частыми сочетаниями нескольких осложнений язвы у одного и того же больного.
Многие авторы указывают на особую агрессивность залуковичных язв [252, 261]. На этом основании предполагают, что среди таких больных нередко оказываются пациенты с синдромом Цоллингера-Эллисона. Известно, что такие эндокринные дуоденальные язвы сопровождаются жестокими болями, гиперсекрецией желудка и тяжелыми осложнениями. Анализ нашего клинического материала показывает, что низкие язвы двенадцатиперстной кишки действительно часто приводят к различным осложнениям. Так, из 208 наших больных у 193 наблюдалось кровотечение в анамнезе, а у 166 - в момент поступления в клинику, у 12 больных в прошлом имелись перфорации язвы, у 6 - декомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки, а у 156 больных из 208 наряду с другими осложнениями была еще пенетрация язвы. У многих из этих больных имелось по две язвы. Важно отметить, что осложнения залуковичных язв развиваются в течение короткого времени, и у всех наших больных консервативное лечение оказалось безуспешным.
Мы детально исследовали желудочную секрецию у 62 больных, поступивших в плановом порядке, при этом гиперреактивный тип секреции обнаружен у 33 (55 %) больных, нормальный - у 17 (28,3 %) и гипореактивный - у 10 (16,6 %). Средние показатели ВАО составили 9 ммоль/ч (при норме 2,5-3,5 ммоль/ч), МАО - 20,3 ммоль/ч (при норме 18-20 ммоль/ч). Среди больных с гиперсекрецией не было ни одного, у которого была бы выявлена чрезвычайно высокая продукция свободной соляной кислоты, характерная для гастриномы. Из 208 больных ни разу не было обнаружено гастриномы или других эндокринных заболеваний, а при наблюдении за ними после операции сведений о наличие синдрома Цоллингера-Эллисона также не получено.
Дооперационная диагностика низких язв сложна. Так, А. В. Спыну и соавт. [252] при рентгенологическом исследовании только в 18 % случаев поставили правильный диагноз, а при гастродуоденоскопии - всего лишь у 8 % больных. Из 48 наших больных, обследованных рентгенологически в плановом порядке, правильный диагноз поставлен у 29, а при ФГДС - у 18 их 37. Нет сомнения в том, что в неотложной ситуации диагностика залуковичных язв еще сложнее.
Более важным практическим вопросом является хирургическое лечение залуковичных язв, осложненных массивным кровотечением. Резекция желудка в таких случаях сопряжена с повышенным риском повреждения желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, а несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдается от 3 до 19 % случаев с летальностью до 30 %. В связи с этим хирурги вынуждены выполнять так называемую резекцию для выключения, один из недостатков которой состоит в развитии пептических язв желудочно-кишечного соустья; частота их достигает 15 % [97]. Кроме того, при резекции в этих случаях язва оказывается неудалимой, что не гарантирует от рецидива кровотечения из оставленной язвы. Это обстоятельство вынуждает хирурга к дополнительному вмешательству обычно в виде прошивания или тампонады самой язвы.
При кровотечении на почве низких залуковичных язв из 138 больных в экстренном порядке оперировано 73 (52,9 %), в отсроченном - 17 (12,3 %), в плановом - 48 (34,8 %). Следует также отметить, что эндоскопические методы остановки кровотечения из язв луковицы двенадцатиперстной кишки оказались неэффективными в 35 % случаев, в то время как у больных с залуковичной язвой - в 40 %. По нашим клиническим данным, установлены расхождения между эндоскопическими признаками устойчивости гемостаза и окончательным исходом. Оказалось, что при язве луковицы двенадцатиперстной кишки в 1 % наблюдений кровотечение рецидивировало у тех больных, у которых эндоскопически гемостаз признан устойчивым, а при залуковичных язвах такое расхождение составило 4 %.
Приведенные данные свидетельствуют о повышенной опасности кровотечения на почве низких залуковичных язв, требующего более активной хирургической тактики, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки.
Технические трудности при хирургическом вмешательстве по поводу кровоточащих залуковичных язв двенадцатиперстной кишки, кроме их низкого расположения, обусловливаются еще рядом особенностей. Так, у 16 % наблюдавшихся нами больных язва располагалась непосредственно над большим дуоденальным сосочком, у 1 % - ниже папиллы, у 51 % больных язва пенетрировала в поджелудочную железу, у 30 % - в печеночно-дуоденальную связку и желчные протоки.
Учитывая сложность хирургического лечения больных с низкими залуковичными язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными массивным кровотечением, мы за 20 лет убедились в целесообразности ваготомии.
Из 138 больных, оперированных нами по поводу кровотечения из залуковичных язв, 130 выполнена ваготомия: 114 - стволовая, 15 - селективная проксимальная, 1 - селективная. Резекция желудка произведена 2 больным, у 6 больных из-за крайне тяжелого состояния пришлось ограничиться прошиванием и перевязкой кровоточащего сосуда в язве.
Чрезвычайно важен выбор дренирующей операции на желудке. Наиболее выгодными оказались пилоропластика по Финнею, которая произведена у 102 больных, и гастродуоденоанастомоз по Джабулею (18 операций). У 2 больных ваготомия сочеталась с антрумэктомией, у 6 - с наложением гастроеюноанастомоза и у 2 больных ваготомия дополнена пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. Преимущества пилоропластики по Финнею и гастродуоденостомии по Джабулею состоят в том, что при них можно широко раскрыть просвет двенадцатиперстной кишки, при этом язва даже самой низкой локализации становится доступной для прошивания. Однако в ряде случаев при пенетрации язвы в желчные протоки с образованием больших воспалительных инфильтратов указанные дренирующие операции оказываются неудобными, и тогда мы прибегаем к гастроеюноанастомозу. Разумеется, эта операция применима тогда, когда больной оперируется при остановившемся кровотечении и нет необходимости в прошивании язвы. Пилоропластика по Финнею, наложение гастродуоденоанастомоза по Джабулею, гастро-еюноанастомоз целесообразны еще и потому, что кровоточащие залуковичные язвы почти в 20 % наблюдений сочетаются с резко выраженным стенозом двенадцатиперстной кишки [125].
Необходимо остановиться на методике прошивания и перевязки кровоточащего сосуда в язве, так как от этого зависит надежность гемостаза. При прошивании язвы необходимо захватывать в шов все слои стенки двенадцатиперстной кишки, а при пенетрации язвы в поджелудочную железу и ткань подлежащего органа. Мы ни разу не наблюдали после такого прошивания язвы панкреонекроза. Как правило, применяются П- и 8-образные швы капроновыми или лавсановыми нитями. Из 138 больных лишь у 2 (1,4 %) наступил рецидив кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Оба больных вновь оперированы, один из них после повторного прошивания язвы выздоровел, другой умер через 2 нед от гнойно-септических осложнений.
Важнейшим критерием эффективности хирургического вмешательства по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной массивным кровотечением, является операционная летальность. Из 138 наблюдавшихся нами больных в раннем послеоперационном периоде умерли 12 (8,7 %), средний возраст составил 70 лет. Среди больных в возрасте до 50 лет не умер ни один, независимо от тяжести кровопотери. Не было летальных исходов и в группе больных с кровопотерей легкой степени, независимо от возраста. При средней степени кровопотери летальность составила 2,9 %, при тяжелой - 16,2 %, при крайне тяжелой - 20 %. Из 12 умерших 11 оперированы в экстренном порядке на высоте кровотечения. После ваготомии с антрумэктомией умер 1 больной, после ваготомии в сочетании с дренирующими операциями на желудке - 10 (7,2 %), 1 больной умер после одного только прошивания кровоточащей язвы. Из 12 умерших больных у 6 смерть наступила в первые часы после операции от острой кровопотери, несмотря на надежный гемостаз и интенсивную инфузионную терапию, у 5 - от гнойно-септических осложнений и у 1 - от острого инфаркта миокарда.
Таким образом, 7 больных умерли от крайне тяжелой кровопотери из язвы.
Отсутствие летальности, связанной с осложнениями операции, можно говорить только в 5 наблюдениях (3,6 %). Для сравнения приведем наши данные, касающиеся летальности после резекции желудка по поводу кровоточащих гастродуоденальных язв. На 167 операций летальность составила 10 %. При этом следует учесть, что резекция желудка производилась больным более молодого возраста, с менее тяжелой кровопотерей и преимущественно с желудочной локализацией язвы. Нетрудно предположить, что летальность после резекции желудка по поводу залуковичных язв окажется выше.
Кроме надежности гемостаза и операционной летальности, важным критерием оценки хирургического лечения являются его отдаленные результаты, которые прослежены нами у 111 больных (из 138 оперированных умерли в раннем периоде 12, или 8,7 %, выпали из наблюдения 15, или 10,8 %). Сроки наблюдения за больными, перенесшими операцию: менее 1 года - 11, от 1 года до 3 лет - 38, от 3 до 6 лет - 32, от 6 до 9 лет - 18, от 9 до 12 лет - 12.
Из 111 больных, находившихся под наблюдением после выписки из клиники, 110 перенесли ваготомию в сочетании с дренирующими операциями на желудке и 1 - прошивание кровоточащей язвы. Из этих больных 81 (73 %) здоровы, у 14 (12,6 %) рецидива язвы нет, они сохраняют работоспособность, но страдают хроническим гастритом, у них отмечается демпинг-синдром или диарея умеренной степени. Еще 10 больных не имели рецидива язвы, но в период наблюдения за ними умерли от причин, не связанных с операцией: инфаркт миокарда (6), заболевания легких (2), отравление алкоголем (1), заболевание головного мозга (1).
Рецидив язвы наступил у 6 больных (5,4 %). Среди этих больных 1 через 5 лет после ваготомии повторно оперирован (выполнена резекция желудка по поводу массивного кровотечения на почве рецидивной язвы) и выздоровел, 2 больным также произведена резекция желудка по поводу крайне тяжелого кровотечения из рецидивной язвы, они умерли в первые часы после вмешательства. У 1 больного рецидив язвы осложнился кровотечением, проводилось консервативное лечение, после которого в течение 5 лет больной жалоб не предъявляет. Наконец, у 2 больных наблюдаются умеренные сезонные обострения неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, из 111 наблюдавшихся больных после ваготомии по поводу залуковичной язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, 105 (94,6 %) излечены от язвы и 85,5 % из них сохранили работоспособность. Приведенные нами материалы, касающиеся наиболее сложной группы больных язвой двенадцатиперстной кишки, свидетельствуют о больших преимуществах вагото-мии в сочетании с дренирующими операциями по сравнению с резекцией желудка в отношении как непосредственных исходов (операционная летальность после ва-готомии составила 8,7 % при среднем возрасте умерших 70 лет), так и отдаленных функциональных результатов.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Хирургическое лечение залуковичных язв двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |