Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением
Хирургическая тактика при злокачественных опухолях желудка, осложненных продолжающимся кровотечением и без него, в основных чертах одинакова и в случаях операбельности опухоли сводится к резекции или полному удалению органа. При злокачественных опухолях двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, при локально операбельном процессе также производится радикальная операция в виде панкреатодуоденальной резекции [281].
При неудалимой опухоли желудка и продолжающемся кровотечении приходится прибегать к перевязке его магистральных артерий на протяжении, чего не делается при плановых операциях. При наличии отдаленных метастазов рака и удалимой основной опухоли ради остановки кровотечения целесообразно выполнить паллиативную экономную резекцию желудка. Многие хирурги при этом дополнительно канюлируют пупочную вену и другие висцеральные сосуды для проведения в последующем химиотерапии.
Результаты хирургического лечения рака желудка на высоте кровотечения неудовлетворительны. Так, из 26 таких наших неотложных операций на желудке 12 закончились летальным исходом.
В последние годы мы широко используем эндоскопический метод остановки кровотечения из распадающихся опухолей желудка с помощью гемостатического препарата "капрофер" [107,247]. Такой метод лечения применен у 82 больных раком желудка, осложненным распадом опухоли и кровотечением.
Тяжесть состояния больных этой группы была обусловлена не только кровопотерей, но и опухолевой интоксикацией. По данным табл. 10, тяжелая и крайне тяжелая степени кровопотери отмечены у большинства обследованных (58,5 %). При этом неустойчивый гемостаз обнаружен в половине случаев (48,8 %). Данные о результатах лечебной эндоскопии с применением капрофера в этой группе больных представлены в табл. 11. Прицельное орошение капрофером кровоточащей опухоли обеспечило гемостаз во всех случаях. Показательно следующее клиническое наблюдение.
Больная Е. Л. Г. 68 лет, поступила в НИИ СП им. И. И. Джанелидзе 15.10.93 г. в тяжелом состоянии с жалобами на боль в верхних отделах живота, многократную рвоту черного цвета в течение 30 дней. Больная истощена. Кожные покровы бледные. Пульс 94 уд. в 1 мин, слабого наполнения, АД 100/70 мм рт. ст. Определяются увеличенные лимфатические узлы на шее. В эпигастральной области пальпируется плотное неподвижное образование. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружены оформленные каловые массы черного цвета. Клинический анализ крови: гемоглобин 87 г/л, эритроциты 3,1х1012/л, лейкоциты 16,4х109/л. При неотложной фиброгастродуоденоскопии обнаружено: пищевод свободно проходим, в просвете его небольшое количество измененной крови. Кардиальный жом полностью не смыкается. В желудке большое количество "кофейной гущи" без примеси свежей крови. На малой кривизне - распадающаяся опухоль, занимающая 2/3 тела желудка, которая диффузно кровоточит. Опухоль обработана 30 мл раствора капрофера с эпсилон-аминокапроновой кислотой в разведении 1:7 до образования струпа черного цвета. Заключение: рак тела желудка, осложненный распадом и кровотечением, гемостаз после обработки капрофером. Кровопотеря тяжелой степени. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия покоя и напряжения, церебральная васкулярная болезнь. После лечебной эндоскопии проводились инфузионная, гемостатическая терапия, гемотрансфузия (300 мл эритроцитарной массы). При УЗИ обнаружены метастазы в печени, небольшое количество жидкости в свободной брюшной полости (асцит). В связи с неоперабельностью опухоли проводилось консервативное лечение. В результате состояние больной стабилизировалось, рецидива кровотечения не было. Больная выписана на 20-е сутки от момента госпитализации.
В данном клиническом наблюдении лечебная эндоскопия с применением капрофера, гемостатическая и симптоматическая терапия оказались эффективными, что позволило избежать ненужной операции.
По полученным данным рецидив геморрагии наблюдался у 13 пациентов (15,9 %). У каждого второго он возник позже суток после лечебной эндоскопии. Девяти больным выполнена повторная лечебная эндоскопия с применением капрофера, которая в сочетании с инфузионной и гемостатической подготовить больного к выполнению хирургического вмешательства в полном объеме, вплоть до расширенной и комбинированной экстирпации желудка.
Хирургическая тактика при желудочных кровотечениях на почве доброкачественных новообразований за последующие годы претерпела существенные изменения, что обусловлено бурным развитием эндовидеохирургии. При изъязвленных и сопровождающихся кровотечением невриномах желудка чаще всего выполняется резекция органа [31]. Мы такое вмешательство выполнили у 3 больных с благоприятным исходом. При желудочных кровотечениях из изъязвленных доброкачественных лейомиом целесообразно ограничиться удалением опухоли. Такие вмешательства у 7 наших больных завершились хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Совсем по-иному в настоящее время дело обстоит с кровоточащими полипами желудка. В недавние годы многие хирурги при доброкачественных полипах, осложненных кровотечением, производили резекцию желудка. Мы из 41 больного с кровоточащими полипами желудка в неотложном порядке оперировали 13 и всем им была выполнена резекция желудка с благоприятным исходом.
В настоящее время наша тактика совершенно изменилась. При поступлении такого больного вначале пытаемся остановить кровотечение эндоскопически с помощью капрофера или электрокоагуляции, и в случае достижения устойчивого гемостаза, что наблюдается в большинстве случаев, больной в плановом порядке подвергается эндоскопической полипэктомии. При этом каждый удаленный полип исследуется гистологически. При отсутствии признаков озлокачествления лечение на этом прекращается. Если обнаруживаются признаки перерождения полипа, то поступают по-разному, в зависимости от характера морфологических изменений.
При решении этого непростого вопроса необходимо отметить следующее: малигнизация в полипах часто носит очаговый характер, и поэтому щипцовая биопсия позволяет обнаружить озлокачествление только 28 % полипов, тогда как исследование всего удаленного полипа решает этот диагностический вопрос почти радикально [118]. Известно также, что с увеличением размеров полипа частота малигнизации возрастает [120].
Что касается хирургической тактики при озлокачествленных полипах желудка, то она в настоящее время состоит в следующем.
Радикальной эндоскопическая операция считается тогда, когда в удаленном полипе обнаруживается неинвазивная форма аденокарциномы (внутрислизистый рак), когда фокус малигнизации в стороне от электроразреза и не были вовлечены в опухолевый процесс сосуды головки полипа, а также аденокарцинома была высоко- и умеренно дифференцированной.
Правда, бывают случаи, когда ни один из этих признаков не присутствует, а рак носит инвазивный характер, и все же операция завершается на стадии эндоскопической полипэктомии. Такие ситуации возникают, когда пациенту очень много лет, он обременен тяжелыми сопутствующими заболеваниями или отказывается от расширенной традиционной операции на желудке в соответствии с онкологическими правилами. В этих случаях больной нуждается в систематическом эндоскопическом контроле (не по воле больного), что в нашей действительности почти неосуществимо [118].
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |