Острые тонкокишечные кровотечения
Среди всех желудочно-кишечных кровотечений, пожалуй, наибольшие трудности в распознавании представляют тонкокишечные. Число причин тонкокишечных кровотечений не поддается учету - от ангиодисплазий [327, 372] у пожилых людей до различных редких кожно-висцеральных синдромов наследственно-генетической и инфекционной природы [215]. Однако наиболее частыми причинами тонкокишечных кровотечений являются злокачественные и доброкачественные опухоли [191, 205], дивертикулы [89, 335] и язвы нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки [218].
Из 5190 наблюдавшихся нами больных с желудочно-кишечными кровотечениями у 14 (0,27 %) их причиной были опухоли тонкой кишки. По данным многих авторов [205], опухоли тонкой кишки в 2/3 случаев бывают злокачественными и в 1/3 - доброкачественными. У наблюдавшихся нами 14 больных, наоборот, доброкачественные опухоли встречались чаще (лейомиома - 3 случая, гемангиома - 4, фибролипома - 2), чем злокачественные (саркома - 5).
Считается, что злокачественные опухоли чаще локализуются в подвздошной кишке, а доброкачественные - в начальном отделе тощей кишки [191]. Из 9 наших больных с доброкачественными новообразованиями у 8 они располагались в начальной части тощей кишки и лишь у 1 - в терминальном отделе подвздошной. Но из 5 больных со злокачественной опухолью у 3 она находилась также в тощей кишке, у 2 - в подвздошной. Другими словами, как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, по нашим наблюдениям, чаще поражали начальный отдел тощей кишки (11 из 14 наблюдений). Этот факт, как мы увидим далее, имеет значение в диагностике заболевания. Дело в том, что, несмотря на наличие многих новых методов исследования, рентгенологический метод распознавания опухолей тонкой кишки, осложненных кровотечением, остается наиболее информативным, особенно когда контрастирующая масса вводится через зонд в начальный отдел тощей кишки. Чем выше располагается опухоль тонкой кишки, тем чаще она обнаруживается таким способом.
Правда, некоторые авторы при скрытой кровопотере из органов желудочно-кишечного тракта добивались 98 % диагностического успеха с помощью радионуклидного метода [221]. Однако большинство авторов используют не только так называемые неинвазивные методы исследования, но и лапароскопию, и диагностическую лапаротомию [106,335].
Мы провели рентгеноэнтерографию путем введения контрастирующего вещества в тонкую кишку через зонд у 13 больных и у 9 из них установили признаки (дефект наполнения - у 6, задержку контрастирующей массы перед опухолью - у 9) локального поражения тонкой кишки. Следует помнить, что иногда причиной тонкокишечного кровотечения является дивертикул Меккеля [338] или даже тотальный дивертикулез тонкой кишки [89]. Приводим наше наблюдение.
Больная 36 лет, поступила в клинику 18.02.1988 г., через сутки от начала заболевания. Накануне почувствовала резкую общую слабость, шум в ушах, покрылась холодным потом, потеряла сознание. Спустя 3 ч появилась мелена. Ранее не болела. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 118 уд. в 1 мин. АД 90/60 мм рт. ст., гемоглобин крови 80 г/л. Параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией выполнены гастроскопия и колоноскопия, при этом источник кровотечения не обнаружен. Экстренная зондовая рентгеноэнтерография: в 20 см от трейтцевой связки перистальтика тощей кишки ослаблена, отмечается стойкая задержка бариевой взвеси и ее маятникообразное перемещение. Заподозрена опухоль тощей кишки, которая и была обнаружена во время операции. Ею оказалась лейомиома, осложненная массивным кровотечением. Произведена резекция кишки. Выздоровление.
Признавая достоинства рентгенологического метода диагностики опухолей тонкой кишки, мы не исключаем других методов и часто ими пользуемся. В частности, с помощью ультразвукового исследования у 2 больных мы обнаружили опухоль тонкой кишки с распадом и полостью в центре. В ряде случаев информативной может оказаться лапароскопия, в чем мы убеждались неоднократно.
Особено трудна диагностика опухолей тонкой кишки, осложненных кровотечением, у больных, перенесших хирургические вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке. В таких случаях часто подозревается наличие пептической язвы желудочно-кишечного соустья, а если к тому же эндоскопист обнаруживает "случайный" эрозивный гастрит или скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, то внимание концентрируется на этих органах и упускается истинный источник кровотечения.
Мы располагаем наблюдением, в котором у больного через 2 нед после резекции желудка по поводу предполагаемой кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки повторилось массивное кишечное кровотечение. При повторной операции в тощей кишке, в 50 см от трейтцевой связки, обнаружена лейомиосаркома, явившаяся источником кровотечения. Следует отметить, что во время первой операции хирург обнаружил в луковице двенадцатиперстной кишки лишь небольших размеров рубец без язвенного кратера, осмотра кишечника он не производил, хотя операционная находка не объясняла тяжести кишечного кровотечения.
Успех распознавания опухоли тонкой кишки, осложненной кровотечением, в большей степени зависит от последовательности диагностических приемов. В таких случаях наиболее рационально начинать обследование с эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии патологии со стороны этих органов выполняется ректороманоскопия или колоноскопия. Если и в толстой кишке не обнаруживается источник кровотечения, то внимание сосредоточивается на тонкой кишке. Как указывалось, опухоли тонкой кишки часто бывают доброкачественными и до кровотечения себя не проявляют, что еще больше затрудняет их распознавание. Во время операции на высоте кровотечения мы пользуемся приемом, при котором источник кровотечения в тонкой кишке пытаемся найти по "следу" крови. При этом особенно тщательно обследуется участок кишки, соответствующий проксимальному уровню просвечивающейся через ее стенку крови. Такой прием позволяет нащупать даже самые небольшие по размеру и мягкие по консистенции ангиомы [129].
Само хирургическое вмешательство по поводу опухолей тонкой кишки, осложненных кровотечением, не представляет особенностей, и мы на нем не останавливаемся. Укажем лишь, что все 14 больных перенесли операцию, но у 1 больного с IV стадией саркомы она оказалась паллиативной.
Таким образом, успех диагностики кровоточащих опухолей тонкой кишки зависит от метода обследования больного, использования наиболее информативного метода исследования - зондовой рентгенографии и правил осмотра тонкой кишки во время операции.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Острые тонкокишечные кровотечения и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |