Кардиальные и субкардиальные язвы желудка, осложненные кровотечением
Для клинической практики остается нерешенной проблемой лечебная тактика и хирургическое лечение кардиальных и субкардиальных язв желудка, осложненных кровотечением. Препятствием для успешного решения основных вопросов этой проблемы являются трудности исключения на фоне кровотечения озлокаче-ствления язв и высокая их локализация, отягощающая хирургическое вмешательство.
По данным К. В. Логунова [144], фиброгастроскопия, гастробиопсия, рентгенологические методики и комплексное обследование дают ложноотрицательные и ложноположительные результаты с общим числом ошибок до 15-20 %. Совершенно очевидно, что в момент кровотечения в таком объеме исследования осуществлены быть не могут. В то же время замечено, что язвы желудка размером более 2,5-3 см часто оказываются озлокачествленными.
Иначе обстоит дело в случаях сочетания язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки. Известно, что у таких больных язва желудка, в том числе больших размеров, очень редко озлокачествляется, так как в этих случаях часто имеется кислая гиперсекреция желудка по дуоденальному типу [126,127].
По нашему убеждению, при кровоточащих язвах желудка высокой локализации, учитывая сложности определения в этот момент злокачественности язвы, важным диагностическим подспорьем может быть операционная рН-метрия желудка, а именно крайне высокие и крайне низкие показатели рН. Первые подтверждают диагноз язвы желудка, вторые ставят его под большое сомнение и должны ориентировать хирурга на рак желудка. Правда, и в этом случае возможны ошибки. По данным Т. А. Ташева [260], у 13 % больных раком желудка кислотная продукция нормальная, а у 7 % - повышенная. Однако такое состояние желудочной секреции относится к низкой локализации раковой опухоли в желудке, развившейся на фоне язвы, а также к больным молодого возраста. Для кардиального рака характерна ахлоргидрия [36]. Следовательно, сохраненная продукция соляной кислоты в желудке у больного с кардиальной язвой чаще всего свидетельствует о ее доброкачественности.
Что касается высокой локализации язвы желудка, то она часто создает большие трудности при хирургическом вмешательстве. Однако, учитывая возможность озлокачествления язвы желудка и большие трудности обнаружения малигнизации во время кровотечения, оптимальным хирургическим вмешательством при этом заболевании следует считать субтотальную резекцию желудка.
В тех случаях, когда в классическом виде эта операция оказывается невыполнимой, производится атипичная резекция желудка.
Некоторые хирурги [57] при высоких язвах задней стенки желудка производят атипичную резекцию путем иссечения задней стенки тела желудка вместе с язвенным инфильтратом, после чего формируют желудочную трубку из его передней стенки и накладывают супрапилорический гастрогастральный анастомоз. При кардиоэзофагеальной локализации язвы выполняют резекцию абдоминального отдела пищевода, иссечение кардии с сохранением дна желудка и формированием ин-вагинационного эзофагофундоанастомоза [58].
У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, допустимы паллиативные операции в виде иссечения или прошивания язвы. Перевязка магистральных артерий желудка на протяжении, по нашим данным, чаще всего успеха не приносит [56].
Технически язву выгоднее иссекать не клиновидным способом, а дугообразным разрезом вдоль малой кривизны, причем ушивание дефекта в стенке желудка производить в таком же продольном направлении путем наложения непрерывного кетгутового шва на слизистую оболочку и подслизистый слой и второго ряда узловых швов из нерассасывающихся нитей на мышечный и серозный слои. В этом случае, в отличие от клиновидного иссечения язвы и ушивания образовавшегося отверстия в поперечном направлении, исключается улиткообразная деформация желудка, чреватая нарушениями его эвакуаторной функции.
При локализации гигантской каллезной язвы на задней стенке желудка, когда иссечение ее представляет значительные трудности, большую пользу приносит тампонирование кратера пористой гемостатической губкой "колартеком", состоящей из коллагена на полимерной сетчатой основе. После щадящей санации язвенного кратера и прошивания в нем .кровоточащего сосуда он тампонируется колла-геновой губкой, которая подшивается к краям язвы. Преимущество такой операции перед тампонадой кусочком сальника или мышцы состоит в том, что колартек обладает высоким гемостатическим эффектом, медленно рассасывается под влиянием желудочного сока и под ним не скапливается экссудат, который по мере образования всасывается губкой.
Однако, хотя паллиативные операции при кардиоэзофагеальных язвах, осложненных кровотечением, допустимы в отдельных случаях, большое число наших наблюдений свидетельствует о частом рецидиве кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Обеспечить устойчивый гемостаз и в большинстве случаев полное излечение можно сочетанием прошивания или иссечения кровоточащей язвы со стволовой поддиафрагмальной ваготомией и дренирующей операцией. При этом угнетаются кислая желудочная секреция и протеолитическая активность желудочного сока [135, 194, 201]. В этих случаях рецидивы кровотечения почти исключаются.
Приводим одно из наших наблюдений.
Больной Ю. А. Д. 67 лет, поступил в клинику 6.09.99 г. по поводу массивного желудочного кровотечения. Состояние больного тяжелое: резкая слабость с потерей сознания, бледен, повторная рвота сгустками крови, пульс 118 уд. в 1 мин. Из анамнеза выяснено: страдает язвой желудка в течение 20 лет, в декабре 1998 г. оперирован по поводу желудочного кровотечения - выполнено прошивание кровоточащей язвы. В настоящее время заболел остро, накануне появилась резкая слабость, утром 6.09.99 г. была неоднократная рвота кровью со сгустками, потерял сознание.
В момент поступления при ФГДС осмотреть желудок не удалось из-за большого количества крови. В желудок введен зонд, получена "свежая" кровь со сгустками. Больной взят в операционную и под наркозом на фоне переливания крови и плазмы желудок промыт, после чего выполнена ФГДС. Установлено, что сразу под кардиальным жомом на задней стенке желудка, ближе к малой кривизне, имеется хроническая язва диаметром 3,5 см с сосудом в дне диаметром 0,1-0,2 см; продолжающееся кровотечение. Произведена лапаротомия.
В верхнем отделе брюшной полости резко выраженный спаечный процесс. Тонкая и толстая кишки заполнены кровью. Выделен желудок из сращений, гастротомия. Обнаружено: в желудке большое количество крови, в 2 см от кардиального жома имеется гигантская хроническая язва с кратером глубиной 1,5 см, пенетрирующая в тело и хвост поджелудочной железы, с тромбированными и кровоточащими сосудами. В теле желудка обнаружены 3 острые язвы без признаков кровотечения. В связи с локализацией язвы в кардии, исключающей атипичную субтотальную резекцию и предполагающую только экстирпацию желудка, последняя у пожилого человека на фоне тяжелого кровотечения с атеросклеротическими сопутствующими заболеваниями нам показалась невыполнимой. Хроническая и острые язвы прошиты. Вмешательство было дополнено стволовой поддиафрагмальной ваготомией с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. Больной поправился и выписался в хорошем состоянии через 12 дней. При контрольной рН-метрии желудка установлена ахлоргид-рия. ФГДС показала заживление язвы.
Мы думаем, что в приведенной ситуации экстирпация желудка была бы более чем рискованной. В связи с этим наблюдением, составляющим малую толику нашего опыта, хотелось бы порекомендовать даже горячим противникам ваготомии иметь в своем арсенале данное вмешательство на случай больших затруднений при оказании хирургической помощи больным с профузным язвенным желудочным кровотечением.
Значительно проще обстоит дело в случае сочетания кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки. Известно, что по своему патогенезу при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка последняя вторична по отношению к дуоденальной язве. Клиническое проявление заболевания в этих случаях напоминает язву двенадцатиперстной кишки и протекает в большинстве своем на фоне повышенной желудочной секреции. Важно и то, что желудочная язва, сочетающаяся с язвой двенадцатиперстной кишки, крайне редко подвергается озлокачествлению и поэтому вне кровотечения этих больных можно лечить так же как при дуоденальной язве, т. е. отдавать предпочтение ваготомии [124].
При кровотечении хирургическая тактика может меняться в зависимости от того, какая язва кровоточит. При кровотечении из желудочной язвы и достаточных резервных силах организма больного предпочтительней становится резекция желудка или стволовая ваготомия, иссечение или прошивание язвы и пилоропластика. Желудочная язва иссекается изложенным ранее приемом, но при тяжелом состоянии больного ее допустимо оставить нетронутой, установив в последующем за больным наблюдение, включая эндоскопическую гастробиопсию. Так как у 35 % больных с сочетанной язвой имеется дуоденальный стеноз, то оптимальной дренирующей операцией в этих случаях считается пилоропластика по Финнею. В отдельных случаях при сочетанных язвах они обе одновременно могут осложняться кровотечением, и тогда наличие сведений только об одной из них может быть причиной диагностической ошибки - не обнаружении второй кровоточащей язвы во время гастроскопии или даже при хирургическом вмешательстве.
В заключение необходимо отметить, что принципы хирургического лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений должны исходить не из личных симпатий хирурга к той или иной операции, а основываться на патогенезе заболевания и состоянии больного на данный момент.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Кардиальные и субкардиальные язвы желудка, осложненные кровотечением и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |