Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением
Дивертикулы желудка относятся к редким заболеваниям. Однако необходимо отметить, что статистические данные об этом заболевании не отражают его истинного распространения.
Отмечается, что при рентгенологических исследованиях желудочно-кишечного тракта дивертикулы желудка обнаруживаются в 0,2-0,6 % случаев, при гастроскопии - в 3 %, при операциях на желудке - в 0,9 %, на секции - в 0,2-1 % наблюдений [214].
Это заболевание чаще находят у взрослых женщин. Дивертикулы могут располагаться в любом отделе желудка, но наиболее типичным местом является задняя стенка кардиалыюго отдела. По данным М. Clemens и соавт. [323], 75 % дивертикулов приходится на кардиальный отдел, 15 % - на пилорический и 10 % - на другие отделы желудка.
Несмотря на давность истории вопроса, некоторые аспекты лечения этого заболевания остаются спорными. Особенно нет согласия среди хирургов в выборе метода лечения дивертикулов желудка, осложненных кровотечением, а также при их сочетании с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, которые наблюдаются в 2-6% случаев [45].
Диапазон объема вмешательств при этом колеблется от ушивания дивертикула до субтотальной резекции желудка.
Известно, что кровотечению из дивертикула желудка кардиальной локализации часто предшествует клиническая картина его воспаления. При этом боли локализуются за грудиной, в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в лопатки и надплечья. Чаще всего они возникают после еды и держатся до нескольких часов. В половине случаев боли проходят в положении больного сидя или стоя, а в горизонтальном положении усиливаются. Эти больные лучше переносят жидкую пищу, в то время как твердая вызывает у них чувство переполнения, рвоту и боли. При изъязвлении слизистой оболочки дивертикула вслед за описанными клиническими проявлениями заболевания возникает кровотечение, которое при массивной кровопотере сопровождается кровавой рвотой и меленой, а при продолжающемся небольшом кровотечении - дегтеобразным стулом и постепенно нарастающей общей слабостью.
Основным методом диагностики дивертикулов желудка до недавнего времени был рентгенологический. При кардиальных дивертикулах желудка иногда уже при обзорном просвечивании можно увидеть горизонтальный уровень жидкости у левого контура позвоночника вблизи диафрагмы, а после приема первых глотков бариевой взвеси выявляется небольшой карман в кардиальном отделе желудка.
Истинные дивертикулы желудка, в образовании которых принимают участие все слои стенки органа, располагаются преимущественно в его кардиальном отделе на задней стенке, ближе к малой кривизне. Они имеют правильную форму и меняются в зависимости от наполнения. Такие дивертикулы имеют собственную перистальтику. Складки слизистой оболочки желудка в области дивертикула обычно не изменены, переходят в его шейку и иногда прослеживаются в самом мешке.
Ложные дивертикулы, представляющие собой выпячивание слизистой оболочки желудка через дефект в мышечном его слое, локализуются в основном в привратниковой части, имеют шаровидную форму, широкое основание, неподвижны и не перистальтируют. Складки слизистой оболочки обрываются у входа в дивертикул.
В настоящее время гастроскопия дает очень ценные диагностические данные, особенно в момент кровотечения из дивертикула. В области дивертикула обнаруживается округлое отверстие в стенке желудка с радиарными складками неизмененной вокруг слизистой оболочки (рис. 1).
В показаниях к различным видам лечения таких больных с дивертикулами желудка больших разногласий нет. При бессимптомном и неосложненном течении заболевания у больных пожилого возраста, а также в стадии острого дивертикули-а показано консервативное лечение в виде щадящей диеты, применения антиспастических препаратов, противовоспалительной терапии и постдурального дренажа [121].
Показаниями к хирургическому лечению являются упорные боли, большие размеры дивертикула, его перфорация и кровотечение.
Почти во всех работах подчеркивается трудность поиска дивертикула желудка во время операции. Иногда дивертикул обнаруживается только после раздувания желудка воздухом, введения в желудок бариевой взвеси или раствора метиленового синего. При попадании бария в дивертикул он просвечивает в виде белого пятна, а при наличии в его просвете метиленового синего - выбухает в виде кармана, окрашенного в синий цвет.
Трудности в отыскании дивертикулов иногда бывают обусловлены неудачно выбранным операционным доступом. Некоторые хирурги при кардиальных дивертикулах резецируют мечевидный отросток, а в отдельных случаях прибегают к торакотомии. Однако расширенные доступы к желудку утяжеляют хирургическое вмешательство и к тому же не во всех случаях позволяют обнаружить дивертикул, особенно у больных пикнической конституции.
Для облегчения поиска дивертикула желудка мы пользуемся помощью врача-эндоскописта, который во время операции с помощью фиброгастроскопа отыскивает дивертикул, вводит в него конец инструмента, по которому хирург со стороны брюшной полости легко обнаруживает дивертикул.
Выбор хирургического вмешательства на самом дивертикуле, осложненном кровотечением, а также при сочетании дивертикула с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки бывает не всегда простым, часто противоречивым.
Многие хирурги при дивертикуле желудка ограничиваются его инвагинацией в просвет желудка и ушиванием устья дивертикула. Однако после такого вмешательства нередко заболевание рецидивирует. Более того, слизистая оболочка погруженного дивертикула травмируется, изъязвляется и становится источником желудочного кровотечения. Безопаснее дивертикул иссекать и дефект в стенке желудка ушивать.
С целью упрощения и повышения радикальности операции по поводу карди-альных и субкардиальных дивертикулов мы применяем метод, основанный на ске-летировании малой кривизны желудка от его угла до пищевода, как это делается при выполнении селективной проксимальной ваготомии, но не скелетируется абдоминальная часть пищевода. При такой методике оперирования задняя поверхность всего проксимального отдела желудка становится доступной обзору, а дивертикул - легко удалимым. Этот прием обеспечивает поиск дивертикула без помощи эндоскописта. После иссечения дивертикула и ушивания отверстия в стенке желудка малая кривизна его перитонизируется путем сшивания переднего и заднего листков серозного покрова желудка. Операция завершается подшиванием малого сальника к желудку [214].
Как уже упоминалось, дивертикулы желудка часто сочетаются с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях вид хирургического вмешательства приобретает особое значение.
При сочетании дивертикула с язвой желудка целесообразно выполнить резекцию желудка. В случае массивного кровотечения из дивертикула и тяжелого состояния больного допустимо ограничиться иссечением дивертикула и язвы (гистологическое исследование) с ушиванием дефектов в стенке желудка. При невозможности иссечения гигантской язвы желудка операцию следует расчленить на два этапа - вмешательство по поводу язвы выполнить в плановом порядке после стабилизации состояния больного.
Используемая нами методика хирургического лечения кардиальных дивертикулов желудка оказалась особенно выгодной при кровоточащих дивертикулах, сочетающихся с язвой двенадцатиперстной кишки. При этом скелетирование малой кривизны желудка распространяется на абдоминальный отдел пищевода, выполняя тем самым селективную проксимальную ваготомию (СПВ). Что касается дренирующей операции, то мы в этих случаях СПВ дополняем пилоропластикой, так как в таком варианте хирургическое вмешательство при язвенной болезни наиболее эффективно.
Кроме того, одним из факторов, способствующих рецидиву дивертикула желудка, является повышение внутрижелудочного давления во время физических нагрузок, которое в значительной степени уменьшается после устранения запирательной функции привратника.
Приводим одно из наших наблюдений.
Больной 43 лет, поступил 05.12.83 г. с жалобами на ежедневные боли в эпигастральной области, частую рвоту, облегчающую состояние. Боли возникают сразу после еды, усиливаются в положении на спине, иррадиируют в область сердца. Кроме того, беспокоят боли в подложечной области, возникающие через 2-3 ч после еды и по ночам. Болен 23 года, когда впервые была обнаружена язва двенадцатиперстной кишки. В течение последних двух лет присоединились указанные выше боли, возникающие сразу после еды. При рентгенологическом исследовании на задней стенке кардиального отдела желудка, ближе к малой кривизне, обнаружен грибовидной формы дивертикул размером 4,5x3,2 см с шейкой длиной до 1 см и шириной 1,2 см.
Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, отмечается выпадение в нее слизистой оболочки желудка. При фиброгастродуоденоскопии диагноз дивертикула желудка и язвы двенадцатиперстной кишки подтвердился. При исследовании желудочной секреции установлено гиперацидное состояние. 23.12.83 г. больной оперирован. Брюшная полость вскрыта по средней линии от мечевидного отростка до пупка. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена язва диаметром 0,5 см. При осмотре желудка через окно в желудочно-ободочной связке дивертикул обнаружить не удалось. Учитывая наличие язвы двенадцатиперстной кишки, была выполнена типичная проксимальная селективная ваготомия. После того как малая кривизна желудка была скелетирована, легко обнаружен дивертикул на задней стенке кардиального отдела желудка. Дивертикул иссечен, отверстие в стенке желудка зашито, малая кривизна желудка перитонизирована, малый сальник подшит к желудку. Благополучное послеоперационное течение. Исследование желудочного сока через 2 нед после операции показало гипоацидное состояние. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях данных за язву и дивертикул не получено.
Через 2 мес после операции жалоб не предъявляет.
Таким образом, разработанная нами методика хирургического лечения труднодоступных дивертикулов желудка, в том числе и осложненных кровотечением, значительно упрощает операцию. Кроме того, ею можно воспользоваться как радикальным методом лечения в случаях сочетания дивертикула с язвой двенадцатиперстной кишки.
В последние годы разрабатываются эндоскопические методы остановки кровотечения из дивертикулов желудочно-кишечного тракта.
Установлено, что при дивертикулах желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, аррозии подвергаются сосуды, расположенные рядом с устьем дивертикула, а не в самой его полости [118]. Такое расположение кровоточащего сосуда позволяет орошать его через эндоскоп гемостатическим препаратом капрофером или подвергать электрокоагуляции. Для удобства и безопасности электрокоагуляции источника кровотечения в этих случаях М. И. Кузьмин-Крутецкий [119] предложил предварительно вокруг кровоточащего сосуда в под слизистый слой при помощи инъектора вводить изотонический раствор натрия хлорида, создавая таким способом "подушку", за счет которой усиливается гемостаз и снижается риск электроперфорации органа.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки в большинстве своем бывают ложными, в 97 % случаев располагаются на внутренней стенке кишки и внедряются в головку поджелудочной железы. По частоте локализации дивертикулов первое место занимает нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (65 %), второе - нижняя горизонтальная часть (20 %), в 7,5 % случаев они образуются в верхней горизонтальной части и крайне редко (1,5-2 %) - в луковице [88].
Особое клиническое значение имеют дивертикулы, располагающиеся в области большого дуоденального сосочка, который в 1,5-2 % случаев открывается в полость дивертикула.
Известно, что дивертикулы двенадцатиперстной кишки почти у 80 % больных сочетаются с другими заболеваниями панкреатодуоденальной области, что затрудняет выяснение их роли в определении состояния больного в каждом конкретном случае. Однако при дивертикулите боли в подложечной области не носят сезонного характера, плохо поддаются противоязвенному лечению, стул у больных отличается гнилостным запахом вследствие распада пищевых остатков в дивертикуле. Если страдания больного при наличии дивертикула двенадцатиперстной кишки нельзя объяснить патологией других органов, тогда можно признать его основной причиной заболевания.
Иногда в клинической картине дивертикулита преобладают боли и рвота. Это бывает при локализации дивертикула в нижней трети нисходящей части и нижней горизонтальной порции двенадцатиперстной кишки в результате отека и спазма кишки.
Дивертикулы могут осложниться массивным кровотечением или стать причиной "необъяснимой" хронической рецидивирующей анемии. По данным А. Г. Земляного [88], такое осложнение возникает в 1 % случаев, по данным R. Akhrass и соавт. [307], кровотечения из дивертикулов двенадцатиперстной кишки составляют 52 % от числа всех тонкокишечных кровотечений. Диагностика кровотечений на почве дивертикула двенадцатиперстной кишки сложна, однако в настоящее время она упрощается благодаря применению эндоскопических методов исследования.
Диагноз дивертикула двенадцатиперстной кишки чаще всего устанавливается рентгенологами. Рентгенологически дивертикулы выглядят как парадуоденальные тени, связанные с просветом кишки перешейком. Контуры тела и перешейка дивертикула четкие, ровные, нередко видны складки слизистой оболочки, переходящие из двенадцатиперстной кишки в дивертикул, редко можно видеть перистальтику последнего (рис. 4).
В некоторых случаях тень дивертикула представляется трехслойной - бариевая взвесь, жидкость и газы. В настоящее время для обнаружения дивертикула используются фибродуоденоскопия, УЗИ и компьютерная томография.
Массивные кровотечения, а также повторяющиеся рецидивирующие кровотечения на почве дивертикула двенадцатиперстной кишки служат показанием к хирургическому лечению. Поиски дивертикула во время операции являются одним из самых трудных и нередко травматичных моментов. В 10-30 % дивертикулы двенадцатиперстной кишки, установленные при рентгенологическом исследовании, не удается найти во время операции [88]. Мы в своей практике, как и при поисках дивертикула желудка, применяем простой и достаточно надежный прием с использованием дуоденоскопии во время операции.
При обнаружении дивертикула, если необходимо, производится мобилизация подковы двенадцатиперстной кишки и начинается выделение дивертикула; последний, если в его стенке отсутствует резкий воспалительный процесс, не "инфильтрирует" ткань поджелудочной железы, а оттесняет ее и как бы отграничивается от нее. Поэтому при точном знании локализации дивертикула с помощью гидравлической препаровки раствором новокаина удается довольно легко и без повреждения паренхимы железы его выделить. После этого он отсекается на уровне стенки кишки и на образовавшийся дефект накладывается однорядный узловой шов тонкими лавсановыми нитями. К области шва подводится дренажная трубка, которая выводится наружу через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье. При благополучном течении трубка удаляется на 7-8-е сутки после операции. Несостоятельность при этих условиях бывает редко, но если такое осложнение развивается, то дуоденальный свищ, как правило, закрывается самостоятельно. Дренажную трубку в таком случае следует сохранить до полного прекращения выделения кишечного содержимого и не извлекать ее одномоментно, а удалять постепенно, подтягивая по 2-3 см в сутки.
В широкой клинической практике существует большое число разнообразных хирургических вмешательств по поводу осложненных форм дивертикула двенадцатиперстной кишки: от простого ушивания дивертикула, получившего наибольшее распространение, и инвагинации его в просвет двенадцатиперстной кишки до резекции желудка по Бильроту-II для выключения двенадцатиперстной кишки с дивертикулом и более сложных операций. По нашему мнению, наиболее радикальным методом лечения осложненных дивертикулов двенадцатиперстной кишки следует считать вмешательства, включающие их удаление.
Однако в некоторых случаях предпочтение следует отдавать ушиванию дивертикула. Так, при парапапиллярных локализациях дивертикула и при впадении в него общего желчного протока наиболее безопасной операцией может быть ушивание дивертикула гофрирующими швами, избегая контакта с дуоденальным сосочком [88].
Особого внимания заслуживают больные, у которых дивертикул двенадцатиперстной кишки сочетается с дуоденальной или желудочной язвой. Наиболее щадящим и радикальным вмешательством, по нашему опыту, является иссечение дивертикула с ваготомией при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Если дивертикул сочетается с язвой желудка, то при сохраненной продукции свободной соляной кислоты, как уже указывалось ранее, производится иссечение язвы с обязательным срочным гистологическим исследованием ее и СП В. При ахилии выполняется резекция желудка.
Хирургические вмешательства по поводу дивертикулов двенадцатиперстной кишки сопряжены с опасностью развития осложнений, таких как панкреонекроз, аррозионное кровотечение и перитонит. Для предупреждения осложнений рекомендуется введение антиферментных препаратов, спазмолитических и угнетающих функции поджелудочной железы средств, а также применение раннего энтерального питания через тонкую трубку, проведенную в тощую кишку.
При кровоточащих дивертикулах двенадцатиперстной кишки, осложненных крайне тяжелой кровопотерей, или при наличии сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, а также у больных преклонного возраста целесообразно ограничиться эндоскопическими методами остановки кровотечения, помятуя, что кровоточащий сосуд, расположенный рядом с устьем дивертикула, бывает доступен воздействию на него через эндоскоп.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |