Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненные эрозивно-язвенным эзофагитом и кровотечением
Среди неясных источников кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта при первичном эндоскопическом исследовании значительное место занимают скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточность запирательной функции кардиального жома, сопровождающиеся эрозивным эзофагитом. Следует отметить важность в таких случаях повторных эндоскопических исследований.
Недостаточность запирательной функции кардиального жома вызывается различными причинами, среди которых наиболее часты приобретенные и врожденные скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и слабость кардиального жома. Основным проявлением недостаточности запирательной функции кардиального жома является желудочно-пищеводный рефлюкс и эзофагит различной выраженности вплоть до изъязвления. Наиболее чувствительным методом выявления желудочно-пищеводного рефлюкса считается рН-метрия пищевода.
Применяются два основных метода определения реакции в пищеводе: внутри-пищеводная рН-метрия с протягиванием рН-электрода и постоянная рН-метрия пищевода. При первом методе исследования рН-зонд вводится в желудок, а затем медленно извлекается из него. При этом регистрируется величина рН на разных уровнях желудка и пищевода. В норме резко кислая среда в желудке (рН 1-2) на уровне пищеводного отверстия диафрагмы сменяется слабокислой реакцией (рН 4,5-5,0), а над кардиальным жомом и в более проксимальных отделах пищевода - нейтральной.
При постоянной внутрипищеводной рН-метрии регистрация рН производится в течение определенного времени непрерывно на одном или одновременно на нескольких уровнях пищевода.
Считается, что для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса датчик рН необходимо установить на 3-10 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Показатели рН ниже 4,0 в этих случаях свидетельствуют о забрасывании кислого желудочного содержимого в пищевод.
О высокой информативности постоянной внутрипищеводной рН-метрии сообщают К. Honein и соавт. Они проводили 24-часовой пищеводный рН-мониторинг у пожилых людей, не имеющих жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, и в 65,5 % случаев выявили гастроэзофагеальный рефлюкс.
Для диагностики степени поражения пищевода используется эзофагоскопия, включая биопсию слизистой оболочки. При этом различают недостаточность кар-дии без эзофагита, с катаральным эзофагитом в виде отека и гиперемии слизистой оболочки, эрозивно-язвенным эзофагитом, Рубцовым сужением нижнего отдела пищевода и, наконец, вторичным коротким пищеводом.
Наиболее эффективным методом диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологический.
Хирургическая тактика при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите, в том числе осложненных анамнестическим кровотечением или кровотечением в момент поступления больного в лечебное учреждение, различна.
Решение вопроса оказания хирургической помощи больному со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и эрозивным эзофагитом, осложненным кровотечением, в момент его поступления относится к наиболее сложным.
Обладая многолетним опытом неотложной хирургии, молодым хирургам по этому поводу мы рекомендуем следующее.
Не вскрывая просвета желудка, на операционном столе через эндоскоп эрозированная кровоточащая слизистая оболочка пищевода и пролабирующей в средостение части желудка орошается раствором гемостатического препарата "капрофер". Даже при кровоточащих язвах пищевода на почве рефлюкс-эзофагита прошивание и лигирование их следует считать ненужным занятием. Практически во всех подобных случаях такое кровотечение удается остановить при определенных условиях. Такими условиями являются: антирефлюксные вмешательства на кар-дии в сочетании с операциями, подавляющими кислотную продукцию и протеоли-тическую активность желудка.
Если с такой тактикой большинство хирургов в принципе согласны, то о деталях (в частности, в вопросах антирефлюксного и антисекреторного вмешательств) ведутся горячие споры, которые касаются преимущественно плановой хирургии, в том числе при кровотечениях на данной основе в анамнезе.
В случае сочетания скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и эрозивного эзофагита с язвой желудка многие хирурги объединяют операции, корригирующие пищеводное отверстие диафрагмы или угла Гиса, с резекцией желудка. При сочетании эзофагита с язвой двенадцатиперстной кишки без нарушения эвакуации из желудка отдается предпочтение антирефлюксным операциям в области кардии, дополненным селективной проксимальной ваготомией, а при стенозирующей язве - еще и дренирующим желудок вмешательством.
Однако наиболее эффективным видом хирургического лечения рефлюкс-эзофагита, сочетающегося с язвой двенадцатиперстной кишки, считается комбинация антирефлюксного вмешательства с селективной проксимальной или стволовой ваготомией и дренирующей желудок операцией, а при очень высокой кислотности желудочного сока у молодых больных - с антрумрезекцией.
В ряде случаев у мужчин выполняют стволовую поддиафрагмальную ваготомию, а у женщин при отсутствии патологических отклонений в желчной системе - селективную проксимальную ваготомию во избежание образования камней в желчном пузыре. При ранее удаленном желчном пузыре или в случае необходимости холецистэктомии во время настоящего хирургического вмешательства и у женщин также выполняем более простую стволовую ваготомию. Смысл сочетания анти-рефлюксного вмешательства в области кардии с ваготомией, дополненной дренирующей операцией на желудке, состоит в том, что при этом более надежно подавляется кислая желудочная секреция и протеолитическая активность желудочного сока, которые играют важную роль в этиологии рефлюкс-эзофагита, устраняется запирательная функция пилорической мышцы, вследствие чего ускоряется эвакуация содержимого желудка, снижается внутрижелудочное давление и, таким образом, устраняются условия для забрасывания желудочного содержимого в пищевод.
В качестве примера приведем 2 наблюдения.
Больной 64 лет, поступил в клинику 2.11.70 г. с жалобами на постоянную мучительную икоту, не поддающуюся медикаментозной и гипнотерапии, жгучие боли за грудиной в положении лежа, ослабевающие при вертикальном положении, тяжесть в надчревной области. Болен в течение 22 лет. В 1970 г. перенес массивное желудочно-кишечное кровотечение. Много и безуспешно лечился в терапевтических и психоневрологических стационарах. При осмотре состояние удовлетворительное, живот без особенностей. При рентгенологическом исследовании желудка отмечается смещение абдоминального отдела пищевода и кардии в заднее средостение, контрастирующая масса легко выдавливается из желудка в пищевод. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язвенная "ниша". Исследование желудочной секреции с помощью усиленного гистаминового теста по Кею показало ВАО 8,3 ммоль/ч (норма 2,5-3,5), МАО 20 ммоль/ч (норма 18-22). 20.11.70 г. во время операции установлено резкое расширение пищеводного отверстия диафрагмы и скользящая грыжа, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки - язва. Произведена стволовая ваготомия, ножки диафрагмы сшиты впереди пищевода шелковыми нитями, произведена пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Благополучное послеоперационное течение, икота и загрудинные боли исчезли в первые дни после операции. Наблюдение в течение 10 лет показало, что пациент практически здоров, отмечаются легкий демпинг-синдром и периодическая легкая диарея. При исследовании желудочной секреции после, инсулиновой стимуляции установлена стойкая ахлоргидрия.
Больной 48 лет, поступил в клинику 13.12.75 г. с жалобами на голодные, ночные и сезонные боли в надчревной области, рвоту "старой" пищей, облегчающую состояние, похудание и жгучие боли за грудиной, особенно при положении лежа. Много раз лечился в терапевтических стационарах. При осмотре определяется шум плеска в желудке. При рентгенологическом исследовании установлено укорочение пищевода, кардия расположена на 10-12 см выше диафрагмы, на этом уровне - стойкое сужение, а выше пищевод расширен, и в нем находится инородное тело (персиковая косточка). Свод желудка расположен в заднем средостении. Желудок расширен, атоничен, через пилорический канал контрастирующее вещество с трудом поступает в двенадцатиперстную кишку, через 4 сут большая часть контрастирующей массы находится в желудке. При исследовании желудочной секреции с помощью пробы Кея установлено: В АО 7,6 ммоль/ч, МАО 27 ммоль/ч. 06.01.75 г. во время операции установлено резкое сужение просвета луковицы двенадцатиперстной кишки, в ней язва диаметром 0,5 см, резкое расширение желудка, соответствующее декомпенси-рованной стадии стеноза. Кардия и проксимальная часть желудка находятся в заднем средостении, отверстие диафрагмы резко расширено. Кроме того, обнаружен цирроз печени. Произведена поддиафрагмальная стволовая ваготомия, ножки диафрагмы после низведения желудка сшиты впереди пищевода, произведена пилоропластика по Финнею, во время которой из желудка удалена персиковая косточка, выпавшая в ходе операции из пищевода. Послеоперационое течение благополучное, прослежен в течение нескольких лет, здоров. При исследовании желудочной секреции проба Холландера отрицательная.
Наибольшие разногласия существуют в лечении рефлюкс-эзофагита, вызванного скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, без сочетания с каким-либо другим заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки.
Одни авторы с помощью одной только пилоропластики борются с застоем в желудке и таким образом надеются предотвратить желудочно-пищеводный рефлюкс, другие для этого применяют резекцию желудка по Бильроту-II, после которой наступает ахлоргидрия и ускоряется эвакуация содержимого желудка.
Однако наиболее распространенными методами лечения таких больных считаются операции, направленные на пластику пищеводного отверстия диафрагмы, коррекцию угла Гиса и другие антирефлюксные вмешательства в области кардии. При гиперацидном состоянии многие авторы считают целесообразным дополнять вмешательство селективной проксимальной ваготомией.
В этих случаях можно придерживаться хирургической тактики, включающей операцию в области кардии в сочетании со стволовой или селективной проксимальной ваготомией и дренирующей операцией на желудке. Одной антирефлюксной операцией в области кардии ограничиваются у больных с ахлоргидрией. К сожалению, следует отметить, что, несмотря на различные технические приемы, частота рецидива эзофагита колеблется от 5 до 11-12%. Среди известных статистических данных лишь работа L. Hille [1977], основанная на 531 операции, выделяется крайне низкой частотой рецидива заболевания, составляющей всего 0,9 %.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложненные эрозивно-язвенным эзофагитом и кровотечением и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |