Кровотечения из варикозных вен пищевода
Одним из наиболее сложных и нерешенных вопросов частной хирургии считаются кровотечения из варикозных вен пищевода и кардии, которые являются одной из основных причин смерти больных с синдромом портальной гипертензии. Летальность при этом достигает 25-72 % [147].
Сложность проблемы кровотечений из варикозных вен кардиоэзофагеальной зоны начинается с дифференциальной диагностики заболевания.
Тонкокишечное кровотечение при варикозных венах желудка относится к необычным осложнениям. Проблема рецидива кровотечения обусловлена или локальными изменениями в печени, или нарушением шунтирования в портальной системе. В работе D. В. Lashley и соавт. [356] сообщается о случае массивного рецидивирующего кровотечения у больного без значительного подъема давления в портальной системе. Следовательно, этот больной не был кандидатом для операции шунтирования. С использованием трансюгулярного чреспеченочного подхода к портальной вене была выполнена эмболизация для остановки кровотечения, которая прошла без осложнений. У больного впоследствии эпизодов кровотечения не было.
Несмотря на наличие различных методов исследования в диагностике желудочных кровотечений у больных с портальной гипертензией, не утратили своего значения анамнез заболевания и физикальное обследование больного. Необходимость углубленного физикального обследования в этих случаях диктуется тем обстоятельством, что больные с желудочно-кишечным кровотечением поступают в неотложном порядке и часто в ночное время, когда использование инструментальных методов исследования бывает резко ограниченным или даже невозможным.
Однако чаще всего диагностика желудочного кровотечения на почве портальной гипертензии довольно проста: из анамнеза уже известны цирроз печени, повторные желудочные кровотечения и неоднократная госпитализация больного по этому поводу, увеличенная селезенка и асцит, а при фиброэзофагогастроскопии обнаруживаются расширенные, изъязвленные и кровоточащие вены в нижней части пищевода и кардиального отдела желудка.
Но в ряде случаев диагностика желудочного кровотечения у таких больных оказывается непростой. При массивной кровопотере расширенные вены часто спадаются и становятся для эндоскописта незаметными, особенно на фоне часто встречающегося при этом эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита на почве недостаточности запирательной функции кардиального жома или скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При этом рефлюкс-эзофагит сам по себе может быть причиной пищеводного кровотечения. Более того, при массивной кровопотере из варикозных вен при портальной гипертензии увеличенная селезенка резко уменьшается в размерах и становится непальпируемой. Наличие асцита в сочетании с желудочным кровотечением может быть осложнением рака желудка IV стадии.
Известно также, что у больных циррозом печени часто возникают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые осложняются кровотечением. В этих случаях эндоскопист, обнаружив варикозные вены пищеводно-желудочного перехода, находится под "гипнозом" этой находки и пропускает кровоточащую язву. К тому же наличие крови в желудке затрудняет осмотр этого органа и двенадцатиперстной кишки. Все это склоняет врача к применению зонда Блекмора и симптоматической терапии.
По данным I. Kantorova и соавт. [351], в течение 7 лет в Эндоскопическом центре Травматологического госпиталя г. Брно лечились 824 больных (624 мужчин и 200 женщин) с варикозными венами пищевода с применением склеротерапии, ли-гирования и инъекций в ткани для развития спаечного процесса. С одним или более рецидивов кровотечения лечились 659 больных и оставшиеся 165 получали профилактическую терапию. Рецидив острого кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта встретился с 1-го января 1990 г. по 30 апреля 1997 г. у 212 из них. У 157 (74 %) больных подтвердилось при эндоскопии предполагаемое кровотечение из варикозных вен, но у 55 (26 %) - было обнаружено кровотечение из другого источника в желудочно-кишечном тракте. Кровотечение из гастродуо-денальной язвы и гастропатия были выявлены у 7 (3 %) больных. Авторы привлекают внимание к тому факту, что в большой группе больных с варикозными венами пищевода двойной источник кровотечения встретился у 25 % больных. Они делают вывод, что у больных с предварительно известным диагнозом расширения вен пищевода в случае рецидива кровотечения необходимо выполнять неотложную эндоскопию не только пищевода, но и всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Лечебные заблуждения могут встречаться у 25 % больных, если рецидив кровотечения из варикозных вен будет ожидаем и автоматически лечение сведется к введению зонда-баллона. Больному может быть нанесен ущерб при задержке лечения кровотечения из другого источника.
К сожалению, на больных с желудочным кровотечением и циррозом печени нередко смотрят с безнадежностью, они погибают от продолжающегося кровотечения, а на секции с ужасом для лечащих врачей обнаруживается язва желудка или двенадцатиперстной кишки с крупным сосудом в кратере, явившаяся причиной смерти больного.
Сложным и нерешенным вопросом остается выбор метода лечения больных с портальной гипертензиеи, осложненной острым кровотечением из варикозных вен пищеводно-кардиальной зоны. Число предложенных операций при этом заболевании не поддается учету.
В широкой хирургической практике чаще всего прибегают к разобщению систем воротной и полой вен путем прошивания и перевязки расширенных вен в области пищеводно-желудочного перехода. Такая операция может выполняться с помощью сшивающих аппаратов. Все эти вмешательства паллиативны, рецидивы кровотечения после них часты, а летальность высока. Однако некоторые авторы и с помощью прошивания варикозных вен под контролем ультразвуковой флоуметрии добиваются удовлетворительных результатов [75]. Правда, число наблюдений невелико, и метод не получил еще широкого применения. Из 46 наших больных, оперированных такими способами на высоте кровотечения, умерли в раннем послеоперационном периоде 30 (65 %). Причиной смерти чаще всего бывают печеночная недостаточность и рецидивы кровотечения. Отдаленные результаты показывают значительные преимущества оперативной декомпрессии портальной системы по сравнению с другими методами лечения.
Что касается различного рода межсосудистых анастомозов на высоте кровотечения, разгружающих портальную систему, то такие вмешательства, как правило, вне компетенции широкого круга хирургов и доступны специализированным учреждениям [112], но и при этих условиях неудачи бывают очень часто.
Однако, как бы то ни было, при поступлении больного с кровотечением из варикозных вен пищевода и кардии речь идет об оказании неотложной помощи. Рекомендуется начинать с применения баллонной тампонады пищевода при помощи зонда Блекмора в течение 24 ч в сочетании с введением вазопрессина, питуитрина и антацидных препаратов. Б. Н. Котив [112] таким способом добился гемостаза у 55 (76,4 %) больных из 72. Для профилактики рецидива кровотечения курс лекарственной терапии вазоактивными средствами повторяют, добавляя обзидан, анаприлин, изокет, сандостатин и его аналоги. Однако и при такой интенсивной лекарственной терапии рецидив кровотечения наступает у У3 больных.
Не последнее место в лечении таких больных занимает эндоскопическая склеротерапия расширенных вен пищевода гидрогелем и этоксисклеролом и другими склерозирующими препаратами [112, 228], вводимыми интра- и паравазально. Следует отметить, что и при таком лечении, кстати, малодоступном в общей клинической практике, неудачи преследуют около 25 % больных. Более того, склеротерапия при кровотечении из вен кардиального отдела желудка почти неэффективна [112]. Если еще учесть высокий риск шунтирующих операций на высоте кровотечения и их недоступность в лечебных учреждениях общехирургического профиля, куда преимущественно поступают такие больные по неотложной помощи, то хирургическая помощь при неэффективном консервативном лечении сводится к паллиативным операциям.
Содержание этих вмешательств включает: спленэктомию с перевязкой левой желудочной и параэзофагеальных вен, перевязку левых желудочных сосудов, селезеночной артерии и деваскуляризацию свода и кардии желудка, изолированное прошивание кровоточащих варикозных вен пищевода и желудка, транссекцию пищевода и др. Большинство этих операций на высоте кровотечения сопровождаются не только большой частотой рецидива кровотечения, но и высокой летальностью.
Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что эффект паллиативных вмешательств, в первую очередь в виде изолированного прошивания варикозных вен или в сочетании с перевязкой левых желудочных артерии и вены, можно существенно повысить за счет стволовой поддиафрагмальной ваготомии с пилоропластикой [131,141].
Для выяснения данного вопроса сотрудником нашей кафедры Н. Н. Лебедевым [141] изучено влияние стволовой ваготомии на давление в воротной вене, от величины которого, как известно, зависят тяжесть и продолжительность желудочного кровотечения. Вначале этот вопрос был изучен в эксперименте на собаках (3 серии опытов по 10 собак в каждой серии). Первая серия опытов была контрольной. В ней изучалось влияние внутривенного тиопенталового наркоза и лапаротомии на давление в системе воротной вены здоровой собаки. Во второй серии изучено влияние стволовой поддиафрагмальной ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу на давление в воротной вене у здоровой собаки. В третьей серии стволовая ваготомия с пилоропластикой производилась собакам с предварительно созданным стенозом воротной вены на % ее просвета (экспериментальная модель портальной гипертензии).
Во всех сериях экспериментов давление в воротной вене измеряли с помощью аппарата Вальдмана до операции, через 10 мин, 2 ч, а также на 3, 9 и 14-е сутки после вмешательства, т. е. в течение того времени, когда в повседневной клинической практике в большинстве случаев определяется ближайший результат операции по поводу острого желудочного кровотечения. Давление в воротной вене всякий раз измеряли прямым методом во время лапаротомии. Полученные результаты обрабатывали с помощью вариационной статистики.
По данным исследований видно, что тиопенталовый наркоз и лапаротомия практически не изменяют давления в воротной вене, следовательно, в последующих сериях опытов ими можно пренебречь. Что касается стволовой ваготомии, то после пересечения блуждающих нервов давление в системе воротной вены понижается не менее чем на 25 % и остается на этом уровне по крайней мере в течение первых 2 нед.
Полученные данные свидетельствуют о значительном понижении давления в воротной вене (более чем на 50 %) у собак с портальной гипертензией.
Получив такие результаты в эксперименте, Н. Н. Лебедев [141] продолжил исследование в клинических условиях. Основу данной работы составили наблюдения за 26 больными с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Всем больным произведена стволовая ваготомия с пилоропластикой и прошиванием кровоточащей язвы.
Для оценки давления в воротной вене мы использовали пьезодатчик, который с помощью разъема подключали к "Pressure-monitor - 1405-SP" (Дания) и к сосудистому катетеру, введенному в желудочно-сальниковую вену. Катетер выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки. Для исключения погрешностей используемого прибора параллельно 10 больным давление в воротной вене измеряли с помощью аппарата Вальдмана, существенных различий при этом не получено. В клинических условиях после стволовой ваготомии с пилоропластикой давление в воротной вене понижается еще значительнее (на 44 %) и остается на этом уровне в течение ближайших 2 нед.
Для иллюстрации приводим два наших наблюдения.
Больной П. В. П. 32 лет, поступил в клинику 14.01.92 г. по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. При ФГС обнаружена хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Гемостаз признан устойчивым. Внутрижелудочный рН 1,4. 31.01.92 г. произведена стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикои по Финнею. Канюлирована желудочно-сальниковая вена. Интраоперационная рН-метрия желудка через 10 мин после ваготомии показала, что рН составляет 6,7+0,2. Средние показатели давления в воротной вене приведены ниже (табл. 4).
Как видно, на протяжении всего раннего послеоперационного периода давление в воротной вене держалось на низких величинах по сравнению с дооперационным периодом. В удовлетворительном состоянии больной выписан через 2 нед после операции.
Было бы упрощенно рассчитывать на неизменный успех оперативного лечения острого кровотечения из варикозных вен пищевода и кардии с помощью перевязки сосудов в сочетании со стволовой ваготомией. Однако положительный результат такого вмешательства при невыполнимости более радикальных операций позволяет иметь его в хирургическом арсенале.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Кровотечения из варикозных вен пищевода и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |