Открытый артериальный (боталлов) проток сердца, симптомы и признаки
Во внутриутробном периоде основная масса крови, поступающая из правого предсердия в правый желудочек и легочную артерию, попадает не в легкие, а через артериальный проток в аорту. После рождения артериальный проток облитерируется. Это связано с тем, что изменяется соотношение органов средостения и при расширении легких проток, натянутый между легочной артерией и аортой, перегибается. Кроме того, на закрытие артериального протока влияет изменение химического состава крови. В некоторых случаях, причина которых неясна, проток не закрывается и остается сообщение между аортой и легочной артерией. Частота этого порока довольно велика и составляет 10-25% всех врожденных сердечных аномалий. У женщин порок встречается чаще (70-80% случаев).
Первичное нарушение гемодинамики связано с разницей давления в аорте и легочной артерии. Через открытый артериальный проток кровь течет из аорты, где давление выше, в легочную артерию. Следовательно, известная часть крови, выбрасываемая левым желудочком в аорту, переходит непосредственно в легочную артерию и через легкие, легочные вены и левое предсердие возвращается опять в левый желудочек. В результате правый желудочек компенсаторно гипертрофируется и расширяется. Расширяется и легочная артерия, которая наполняется кровью под большим давлением. Таким образом, артериальная кровь добавляется к венозной, следовательно, возникает сброс слева направо. Количество сбрасываемой крови различно в зависимости от соотношения диаметров протока и аорты. Нередко большая часть крови, нагнетаемой левым желудочком в аорту, уходит в легочную артерию. В результате легочный кровоток преобладает над кровотоком большого круга. В связи с этим организм ребенка находится в состоянии хронического кислородного голодания, нарушается питание основных органов и тканей, в связи с чем может задерживаться физическое развитие и половое созревание. Часто возникают головокружения и обмороки, отмечается бледность кожных покровов. Повышенный кровоток малого круга приводит к значительному легочному застою с частыми бронхитом и пневмонией.
Компенсация первичных нарушений гемодинамики состоит в постепенном развитии спазма легочных артериол. В результате сопротивление малого круга кровообращения постепенно повышается, и увеличивается давление в легочной артерии. При этом разница давления между аортой и легочной артерией уменьшается, и сброс крови слева направо становится меньше. Однако правому желудочку приходится преодолевать возросшее сопротивление, и развивается гипертензия в легочной артерии. Выраженная легочная гипертензия при этом пороке встречается в старшем школьном возрасте и у взрослых, но иногда она наблюдается и у детей в возрасте 3-4 лет.
Значительное повышение давления в легочной артерии обусловлено не только спазмом артериол, но и вторичными изменениями в стенках сосудов. В результате длительного спазма развиваются склеротические процессы в мышечной оболочке легочных артериол, прогрессирование которых приводит к уменьшению просвета сосудов, гораздо большему, чем необходимо для компенсации нарушения гемодинамики.
В редких случаях гипертрофические и склеротические процессы в легочных сосудах могут достигнуть такой степени, что давление в легочной артерии становится выше, чем в аорте. Сброс крови изменяет направление справа налево, т. е. венозная кровь начинает поступать в артериальное русло, появляется цианоз, и "белая" форма порока превращается в "синюю". Но при открытом артериальном протоке это встречается редко. Таким образом, по мере прогрессирования порока нарастают нарушения компенсаторных процессов.
Клиника порока определяется в первую очередь величиной протока и давлением в легочной артерии.
Ребенок обычно худой, бледный (нередко наблюдается характерный вид: яркие розовые губы на бледном лице), плохо развивается, часты головокружения, обмороки. Субъективные ощущения незначительны. Физическая нагрузка переносится обычно хорошо, однако одышка появляется при такой нагрузке, при которой у сверстников не отмечается. Цианоз отсутствует или слабо выражен.
При пальпации обнаруживается толчок гипертрофированного правого желудочка и надчревная пульсация. При перкуссии определяется расширение границ, сердечной тупости вверх по левому краю грудины до II межреберья, что обусловлено расширением легочной артерии и гипертрофией, а также расширением отверстия легочного ствола. Обычно граница сердечной тупости расширена вправо вследствие гипертрофии правой половины сердца. Часто увеличен и левый желудочек, так как во время диастолы к нему притекает увеличенное количество крови. Пульс быстрый, высокий, неравномерность наполнения на обеих руках. Ослабление пульсации на левой руке связано с анатомическими особенностями: отверстие левой подключичной артерии располагается напротив отверстия артериального кровотока, и сброс крови через проток значительно сказывается на ее кровенаполнении.
Наиболее характерный и важный диагностический признак при этом пороке - своеобразный систоло-диастолический шум, который появляется вслед за I тоном, нарастает по направлению ко II тону, а затем убывает в диастоле.
У больных с незаращением артериального протока без заметных нарушений гемодинамики интенсивный, непрерывный систоло-диастолический шум достигает максимальной интенсивности в I-II межреберьях слева от края грудины. Шум обычно усиливается в горизонтальном положении больного, особенно резко - при сдавлении брюшной аорты вследствие повышения давления в ней. Он усиливается также при вдохе, благодаря увеличению количества крови, протекающей через артериальный проток (вследствие снижения давления в малом кругу). При выдохе шум ослабевает. Распространение шума ограничено, причем систолический компонент обладает большей проводимостью, чем диастолический. Шум распространяется на сосуды шеи, к левой ключице, в яремную ямку, меньше - в межлопаточное пространство. Значительно уменьшается' он по направлению к верхушке сердца и в подмышечную область. Не всегда можно выделить I и II сердечные тоны из сплошного систоло-диастолического шума.
При выраженном нарушении гемодинамики во II межреберье слева улавливается двухфазный шум: резко выраженный систолический и малоинтенсивный диастолический. Систолический компонент шума имеет небольшую зону распространения, главным образом к левой ключице и на сосуды шеи, заметно уменьшается по направлению к верхушке сердца. Над легочной артерией четко определяется акцент II тона.
При незаращении артериального протока с резким нарушением гемодинамики, гипертензией в легочной артерии более 70% аортальной, со сбросом крови слева направо аускультативно во II межреберье, слева у грудины определяются систолический шум средней интенсивности и едва уловимый диастолический с резко ограниченной зоной распространения. Над легочной артерией акцент I-II тонов. Тоны сердца четко отграничены от шума.
В диагностике легочной гипертензии существенную помощь оказывают еще два звуковых симптома: диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехем - Стила) и систолический тон изгнания. Возникновение шума Грехем - Стила при незаращении артериального протока, осложненном легочной гипертензией, связано со значительным расширением легочной артерии вследствие повышения давления в ней. Максимально шум определяется во II-III межреберьях слева от грудины. Он начинается сразу за.II тоном и занимает всю диастолу. Однако он определяется не у всех больных, что связано с уровнем давления в легочной артерии, с темпом развития гипертензии и растяжимостью клапанного кольца.
Вторым важным признаком, указывающим на наличие выраженной легочной гипертензии, является систолический тон изгнания. Он возникает в начале систолы вследствие удара струи крови о стенку расширенной и уплотненной легочной артерии и определяется во II- IV межреберьях слева от грудины в виде дополнительного тона, следующего через 0,04-0,08 с после I тона. Следует добавить, что у всех больных с выраженной легочной гипертензией наблюдается большой расщепленный II тон над легочной артерией.
Систолический шум относительной недостаточности митрального клапана и мезодиастолический шум относительного стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия при открытом артериальном протоке позволяют составить суждение об объеме артерио-венозного сброса. Систолический шум относительной недостаточности митрального клапана связан с большим сбросом крови из аорты в легочную артерию, а затем, следовательно, увеличенным притоком ее к левому желудочку. Дилатация левого желудочка при большой его перегрузке приводит к возникновению относительной недостаточности. Она проявляется характерным систолическим шумом в области митрального клапана, верхушки сердца, с проведением шума в подмышечную впадину.
Увеличенный же приток крови к левому предсердию приводит к тому, что левое предсердно-желудочковое отверстие становится функционально узким, т. е. создаются условия для возникновения шума, который проявляется во время наибольшего притока крови в мезодиастоле. Таким образом, и мезодиастолический шум, определяющийся на верхушке сердца в проекции митрального клапана, указывает на большой объем сброса крови.
На ЭКГ при небольшом диаметре артериального протока изменений нет; при большом его диаметре возможны признаки гипертрофии обоих желудочков, иногда с преобладанием гипертрофии одного из них.
Рентгенологически определяется выбухание и резкая пульсация дуги легочной артерии, снижение прозрачности легочной ткани, расширение корней легких, увеличение диаметра легочных сосудов, иногда изолированная пульсация левого корня. Важным функциональным признаком порока является содружественная усиленная пульсация левого желудочка, аорты и легочной артерии при рентгеноскопии. При большом диаметре артериального протока расширены правый и левый желудочки.
При ангиокардиографии контрастное вещество, введенное в дугу аорты в большой концентрации и в большом количестве, поступает через проток в легочную артерию и в легкие.
При катетеризации в правом желудочке давление крови выше нормы; количество кислорода в крови этого желудочка обычно нормальное.
Лечение при нарушении гемодинамики хирургическое. Операция заключается в закрытии артериального протока путем его прошивания.
Проф. Г.И. Бурчинский
"Открытый артериальный (боталлов) проток сердца, симптомы и признаки" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |