Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для диагностики заболеваний почек

В диагностике заболеваний почек скорость клубочковой фильтрации (СКФ) имеет особое значение, так как позволяет судить о повреждении клубочков. На практике клубочковую фильтрацию оценивают по сывороточному уровню и клиренсу креатинина. Клиренс - это объем плазмы, освобождаемой почками от какого-либо вещества за единицу времени (обычно за 1 мин). Поскольку выведение различных веществ может происходить за счет клубочковой фильтрации, канальцевой секреции или их сочетания, в диагностических исследованиях используют вещества, которые выводятся только клубочковой фильтрацией. Если вещество свободно фильтруется клубочками и не секретируется и не реабсорбируется в канальцах, то его клиренс равен СКФ. По-видимому, СКФ - самый важный показатель функции почек, но точно определить его нелегко.

Прямое измерение

Для измерения СКФ пригоден ряд веществ, в их числе инулин, 125I-иоталамат, 99mТс-диэтилентриаминопентаацетат. Однако применение этих веществ имеет существенный недостаток - необходимость непрерывной в/в инфузии для поддержания постоянной концентрации в плазме. Для подсчета СКФ во время инфузии собирают 4 порции мочи с интервалом 30 мин. Такое определение СКФ сложно и дорого, поэтому ограничено в основном научными исследованиями в крупных медицинских центрах.

Косвенная оценка

Обычно СКФ оценивают по клиренсу эндогенного креатинина. Креатинин - конечный продукт метаболизма креатинфосфата и креатина. Скорости образования креатинина и выведения его почками постоянны и зависят от мышечной массы. Соответственно, у мужчин, особенно у спортсменов, вырабатывается больше креатинина, чем у детей, женщин и пожилых людей. Кроме того, образование креатинина увеличивается при обширном некрозе скелетных мышц любой этиологии.

Креатинин выводится преимущественно путем клубочковой фильтрации, но некоторое его количество секретируется проксимальными канальцами. Поэтому СКФ, определяемая по клиренсу креатинина, оказывается несколько завышенной. При нормальной функции почек это завышение составляет лишь 5-10%. При снижении клубочковой фильтрации доля секретируемого креатинина увеличивается. При почечной недостаточности клиренс креатинина может превышать СКФ на 70%. К сожалению, уровень канальцевой секреции креатинина непредсказуем из-за непостоянства у одного и того же больного и индивидуальных различий. Другая трудность в оценке СКФ связана с влиянием на канальцевую секрецию креатинина лекарственных средств. Например, циметидин и триметоприм повышают уровень креатинина в плазме и уменьшают клиренс креатинина, не изменяя СКФ.

Несмотря на эти недостатки, определение клиренса креатинина - простой и общепринятый метод оценки функции почек. Обычно исследуют суточную мочу. Чтобы результат был достоверным, очень важно объяснить больному, как ее правильно собрать. При первом утреннем опорожнении мочевого пузыря мочу выливают. Далее в течение суток собирают всю мочу. Ровно через 24 ч получают последнюю порцию, которую присоединяют к собранным ранее. В норме суточная экскреция креатинина у мужчин составляет 18-21 мг/кг, у женщин- 15-18мг/кг. Меньшие значения могут говорить о неправильном сборе мочи, сниженной мышечной массе или выраженной почечной недостаточности. Емкость с мочой хранят в холодном месте. Это предотвращает рост бактерий, которые могут ускорить превращение креатинина в креатин и тем самым занизить полученное значение клиренса. Перед началом или по окончании сбора мочи определяют концентрацию креатинина в сыворотке. Полученную величину пересчитывают на стандартную площадь поверхности тела (делят на площадь поверхности тела больного и умножают на 1,73 м2). Диапазон нормальных значений зависит от метода определения креатинина, но обычно составляет 75-115 мл/мин у женщин и 85-125 мл/мин у мужчин.

Первый и самый простой способ оценки функции почек - определение уровня креатинина в сыворотке. Можно считать, что уровень креатинина обратно пропорционален СКФ: во сколько раз повышен уровень креатинина, во столько раз снижена СКФ. Однако исходный уровень креатинина сильно зависит от мышечной массы и у разных людей может быть совершенно разным. Например, у хрупкой девушки он, скорее всего, не выше 0,6 мг%; если функция почек у нее снизится вдвое, то уровень креатинина повысится до 1,2 мг%, то есть останется в пределах нормы. И только когда СКФ снизится в четыре раза, уровень креатинина достигнет 2,4 мг%. Напротив, у молодого человека с хорошей мускулатурой исходный уровень креатинина, вероятно, будет не ниже 1,0 мг%. При снижении СКФ вдвое он возрастет до 2,0 мг%, что уже превышает норму. Кроме того, при почечной недостаточности креатинин начинает секретироваться канальцами и удаляться через кишечник; из-за этого рост его уровня в сыворотке замедляется и приведенное правило перестает действовать. Поэтому если уровень креатинина оказался нормальным, а подозрение на почечную недостаточность сохраняется, СКФ нужно оценивать по клиренсу креатинина. Белковая пища влияет на сывороточный уровень креатинина меньше, чем на АМК. Тем не менее после потребления мяса уровень креатинина в сыворотке повышается на 0,4 мг% и удерживается в этих пределах в течение 10-12 ч. Во избежание ошибок уровень креатинина нужно определять утром натощак. Следует также иметь в виду, что некоторые вещества, например ацетоуксусная кислота (при кетоацидозе), и некоторые цефалоспорины (цефалотин, цефазолин, цефокситин, цефамандол) завышают результаты определения креатинина.

После 30 лет СКФ постепенно снижается примерно на 1 мл/мин в год. Однако концентрация креатинина в сыворотке с возрастом не увеличивается, так как происходит снижение мышечной массы. Поэтому у пожилых даже незначительное увеличение сывороточного уровня креатинина может говорить о тяжелом нарушении функции почек.

По сывороточному уровню креатинина с помощью различных формул можно оценить клиренс креатинина. Кокрофт и Голт предложили формулу, учитывающую возраст, пол и вес.

АМК как показатель функции почек почти не используют, так как он сильно зависит от потребления белковой пищи. Кроме того, АМК повышается при желудочно-кишечном кровотечении, усиленном распаде белков, лечении глюкокортикоидами. Между тем многие нефрологи считают, что АМК лучше соответствует тяжести уремии, чем уровень креатинина, поэтому наблюдают за обоими показателями.

По СКФ определяют стадию почечной недостаточности и показания к диализу и трансплантации почки. Как уже отмечалось, если при выраженной почечной недостаточности СКФ определять по клиренсу креатинина, показатель будет сильно завышен. При СКФ менее 30 мл/мин правильно оценить функцию почек позволяет среднее значение одновременно определенных клиренсов креатинина и мочевины. Оба вещества свободно фильтруются, но креатинин секретируется, а мочевина реабсорбируется в канальцах. Эти два процесса уравновешивают друг друга, и средняя величина клиренсов креатинина и мочевины точнее отражает СКФ.

Проф. Дж. Нобель

Дополнительная информация:

• Белок в моче при заболеваниях почек
• Вся информация по этому вопросу