Лечение хронической недостаточности почек, диета
Излагаемые ниже методы лечения могут применяться при хронической недостаточности почек, обусловленной не только хроническим гломерулонефритом, но и вследствие других заболеваний. Эти методы должны быть направлены как на коррекцию функций почек, так и на устранение или уменьшение возникающих со стороны различных органов и систем патологических изменений. Этиотропное и патогенетическое лечение (кортикостероиды, иммунодепрессанты и др.) в этой стадии не показано. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении, причем в схему обследования должно быть включено в ранних стадиях - определение величины клубочковой фильтрации, а в поздних - остаточного азота и мочевины крови.
Тяжелый физический труд противопоказан. При нерезких нарушениях функций почек (1, 2А стадии) разрешается легкий физический и умственный труд. Не требующим большого напряжения умственным трудом больные могут заниматься до 2-й стадии. Больному необходим 2-4-часовый дневной отдых. При возникновении интеркуррентных заболеваний при хронической недостаточности почек назначается постельный режим как во время заболевания, так и на некоторое время после него. Женщинам, страдающим хронической недостаточностью почек, противопоказаны беременность и роды.
Оперативная санация очагов инфекции, в частности тонзиллэктомия, может проводиться лишь при самых начальных проявлениях хронической недостаточности почек в случае неэффективности консервативной терапии тонзиллита и при установлении несомненной связи недостаточности почек с обострением хронического гломерулонефрита, обусловленным частыми рецидивами тонзиллита. Тонзиллэктомия в таких случаях может быть проведена не ранее 2-3 месяцев после обострения на фоне антибактериальной и десенсибилизирующей терапии.
Диета при хронической недостаточности почек должна отвечать следующим требованиям:
- ограничение белка при достаточном введении незаменимых аминокислот;
- высокий калораж (за счет жиров и особенно углеводов), препятствующий распаду собственных белков организма;
- введение достаточного количества фруктов, овощей, соков с учетом особенностей нарушения водно-электролитного обмена.
При незначительных нарушениях функций почек (1, 2А стадии) рекомендуется'. близкое к норме количество белка (1 г/кг массы тела в сутки) при 1-2 разгрузочных (фруктово-овощных) днях в неделю. Если после пребывания на этой диете азотемия заметно не снизится, следует уменьшить содержание белка в пище до 0,5 г/кг массы тела больного.
Джиордано и Джиованнетти предложили для лечения тяжелых форм хронической недостаточности почек высококалорийную низкобелковую диету, которая завоевала в настоящее время всеобщее признание. Эта диета основывается на установленном в эксперименте и клинике факте, что при достаточном калораже и введении с пищей всех незаменимых аминокислот азот мочевины может быть использован для синтеза заменимых аминокислот. Все незаменимые аминокислоты в близком к необходимому количеству содержатся в двух куриных яйцах. Недостающий калораж (до 2000-3000 ккал в сутки) восполняется за счет продуктов, содержащих в основном углеводы и жиры с тем, чтобы общее количество потребляемого за сутки белка не превысило 20-30 г.
Для улучшения аппетита разрешается разнообразная кулинарная обработка пищи - тушение, добавление специй (лука, чеснока, горчицы, перца, гвоздики, уксуса и др.). Если отсутствуют выраженные диспепсические явления, описанный выше пищевой режим хорошо переносится больными и назначается на длительный срок (6-8 месяцев, а иногда и дольше). Улучшение состояния больных проявляется в уменьшении слабости, нервных расстройств, повышении аппетита, снижении уровня азотемии. Артериальное давление и степень малокровия заметно не меняются. Высококалорийная низкобелковая диетаt неэффективна при далеко зашедшей недостаточности почек (клубочковая фильтрация ниже 15 мл/мин, концентрация мочевины в плазме крови свыше 200 мг%, выраженная гиперкалиемия, геморрагии) и в случае, когда наличие выраженной диспепсии, рвоты, поноса не дает возможности обеспечить высокий калораж. Существует ряд модификаций этой диеты, в которых яичный белок заменяется адекватным количеством других продуктов, содержащих все незаменимые аминокислоты (картофель с добавлением метионина и др.).
Количество принятой жидкости должно соответствовать количеству выделенной за сутки мочи плюс экстраренальные потери воды, которые составляют 500-800 мл. При этом нужно учитывать воду, содержащуюся в овощах, фруктах и т. д.
При отсутствии выраженной гипертонии, отеков и сохраненном водном балансе больной должен получать 4-6 г соли. В случае введения препаратов, содержащих натрий (натрия гидрокарбонат, натрия лак-тат), следует соответственно уменьшить в пище количество соли. При наличии гипертонии и отеков количество соли ограничить до 3-4 г в сутки и ниже. Длительное, резкое ограничение соли нежелательно. Если удается снизить артериальное давление, уменьшить отеки, количество ее снова несколько повышают.
Медикаментозное лечение при хронической недостаточности почек имеет некоторые особенности в связи, с возможностью задержки в организме препаратов, выводимых почками. Поэтому противопоказано применение нефротоксических и ототоксических антибиотиков (стрептомицин, неомицин, мицерин, мономицин, колимицин, полимиксин). При выраженном нарушении функций почек не следует назначать антибиотики тетрациклинового ряда. При наличии активных очагов инфекции, присоединении интеркуррентных заболеваний можно применять пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин, эритромицин, олеандомицин, причем необходимо в 2 раза уменьшить дозу и увеличить интервал между введениями. Доза сердечных гликозидов должна быть уменьшена в 2-3 раза, особенно при введении их на фоне гипокалиемии. В последнем случае необходимо сочетать их с препаратами калия (калия хлорид, калия оротат, панангин). Глюкокортикоиды и антикоагулянты противопоказаны. Необходимо воздерживаться от систематического применения опиатов, барбитуратов, аминазина, магния сульфата не только из-за задержки выведения их, но и из-за синергизма их действия на центральную нервную систему с "уремическими ядами". Вообще при выраженной хронической недостаточности почек все медикаментозные средства должны назначаться в дозах, не превышающих 1/2-1/4 общепринятых.
Анаболические гормоны - неробол, метандростенолон, метиландростендиол (0,005 г 2-Зраза в день), по мнению некоторых клиницистов, способствуют уменьшению распада и повышению синтеза белка, однако эффективность их в этом отношении очень невелика. С другой стороны, они могут способствовать задержке жидкости в организме, повышению артериального давления, оказывать токсическое воздействие на печень. Поэтому их можно с осторожностью назначать в течение не более 20 дней.
С целью ощелачивания внутривенно капельно вводят 100-140 мл 1,5-2% раствора натрия гидрокарбоната 1-2 раза в день либо 100- 200 мл 10% раствора натрия лактата. Введение этих растворов противопоказано при выраженном застое в малом круге кровообращения. Некоторое ощелачивающее действие, сочетающееся с мочегонным, оказывает капельное внутривенное вливание 20% раствора маннита либо маннитола (из расчета 1 г/кг массы тела). Иногда после 7-10 вливаний отмечается небольшое снижение азотемии. Питье раствора соды и введение его в клизмах малоэффективно.
Внутривенное вливание кальция глюконата или кальция хлорида (по 10-30 мл 10,% раствора 1-2 раза в сутки) используется с целью уменьшения гипокальциемии и снижения гипермагниемии. В частности, при "почечном ревматизме" они наряду со средними дозами эргокальциферола (витамин D) (10000-20000 ЕД в сутки в течение 10 дней) могут оказать выраженный терапевтический эффект. Однако применение этих препаратов при выраженной гипокалиемии требует большой осторожности. Кроме того, нужно учитывать возможность побочных явлений при применении эргокальциферола (усиление диспепсии, астении, а также возможность его токсического влияния на почки и печень).
Для коррекции гипокалиемии рекомендуется внутривенное капельное введение 100-200 мл и больше 1% раствора калия хлорида. При гиперкалиемии назначают внутривенное вливание глюкозы с инсулином. Это лечение содействует также нормализации функций печени, которые при хронической недостаточности почек часто нарушены. Для борьбы с гиперфосфатемией рекомендуется прием внутрь алюминия гидроксида, который с фосфатами в кишечнике образует нерастворимое соединение, благодаря чему уменьшается их всасывание.
При выраженной гипертензии следует рекомендовать сочетание препаратов раувольфии с производными альфа-метилдбфа (метилдофа - альдомет, допегит) или апрессином (апрессолином), так как они в отличие от аналогов гуанетидина не снижают заметно клубочковую фильтрацию. Наряду с ними можно назначать дихлотиазид (гипотиазид) или другие производные бен-зотиадиазина.
В случае необходимости при хронической недостаточности почек рекомендуются те же мочегонные средства, что и при хроническом гломерулонефрите в стадии компенсации.
В последнее время предложено применение при хронической недостаточности почек (особенно при наличии отеков и высокого артериального давления) больших доз фуросемида (лазикса) - 2500-3000 мг в сутки. Препарат вводится внутривенно медленно по 200-250 мг в 1 ч (вся доза в течение 12-16 ч). Водно-электролитные нарушения, возможные при этом, немедленно должны корригироваться. (Лечение фуросемидом возможно только в условиях специализированного нефрологического отделения).
Препараты печени, фолиевая кислота, цианокобаламин, препараты железа обычно малоэффективны при анемии, обусловленной хронической недостаточностью почек. Поэтому приходится прибегать к повторному переливанию крови или эритроцитной массы 1 раз в 5- 7 дней на фоне препаратов кальция и десенсибилизирующих средств.
С целью дезинтоксикации вводят внутривенно низкомолекулярные производные поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез по 250 мл повторно). Несомненный положительный эффект оказывает систематическое повторное промывание желудка, кишечника, дуоденальные зондирования, благодаря чему выводится часть конечных продуктов белкового обмена.
Проф. Г.И. Бурчинский
«Лечение хронической недостаточности почек, диета при почечной недостаточности» – статья из раздела Заболевания почек
Дополнительная информация:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |