Как лечить острый пиелонефрит, препараты, дозировка

В отсутствие тошноты, рвоты, обезвоживания и симптомов сепсиса первичный острый пиелонефрит можно лечить амбулаторно при условии, что больной будет соблюдать предписания врача. В остальных случаях больных с первичными острыми инфекциями верхних мочевых путей (а также беременных) госпитализируют и в течение первых 2-3 сут парентерально вводят антибактериальные препараты.

При подозрении на пиелонефрит обязателен посев мочи. В 20% случаев концентрация бактерий в моче оказывается ниже 100000 в мл. Госпитализированным больным проводят также посев крови (результат положителен в 15-20% случаев). Амбулаторно назначают 2-недельный курс препаратов для приема внутрь: триметоприма/сульфаметоксазола (160/800 мг 2 раза в сутки), триметоприма (200 мг 2 раза в сутки), амоксициллина (500 мг 3 раза в сутки), норфлоксацина (400 г 2 раза в сутки) или ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в сутки). Госпитализированным больным эмпирически назначают парентерально триметоприм/сульфаметоксазол (160/800 мг 2 раза в сутки), ципрофлоксацин (200- 400 мг 2 раза в сутки) или гентамицин (1 мг/кг 3 раза в су-тки) с ампициллином (1 г 4 раза в сутки) или без него либо цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон 1-2 г/сут в/м или в/в).

После нормализации температуры и улучшения состояния, что обычно происходит в течение 48-72 ч, можно перейти на прием препаратов внутрь (препарат выбирают в зависимости от чувствительности возбудителя). При первичных инфекциях верхних мочевых путей (с подтвержденной бактериемией или без нее) достаточно 2-недельного курса антибактериальных препаратов. При возвратной инфекции лечение продолжают до 6 нед.

Если лихорадка и боль в боковых отделах живота сохраняются спустя 72 ч после начала лечения, показаны повторные посевы мочи и крови, а также УЗИ или КТ почек для исключения обструкции мочевых путей, анатомических аномалий, абсцесса почки и паранефрита. Через 2 нед после окончания лечения посев повторяют.

При инфекциях мочевых путей на фоне мочекаменной болезни, нефросклероза, сахарного диабета, некроза почечных сосочков обычно необходим 6-недельный курс антимикробной терапии, хотя вначале можно ограничиться 2 нед лечения и продолжить его лишь в случае возвратной инфекции.

Всех беременных с острым пиелонефритом госпитализируют и первые несколько суток (до нормализации температуры тела) парентерально вводят антибактериальные препараты: цефтриаксон (1-2 r/сут в/в или в/м) либо гентамицин (1 мг/кг 3 раза в сутки) с ампициллином (1 г 4 раза в сутки) или без него, азтреонам (1 г 2-3 раза в сутки), триметоприм/сульфаметоксазол (160/800 мг 2 раза в сутки). Впоследствии можно перейти на препараты для приема внутрь - амоксициллин (500 мг 3 раза в сутки), триметоприм/сульфаметоксазол (160/800 мг 2 раза в сутки) или цефалоспорины. Препараты принимают в течение 2 нед. После получения результатов посева и определения чувствительности возбудителя лечение корректируют. Фторхинолоны при беременности противопоказаны.

Триметоприм/сульфаметоксазол широко применяют у беременных, несмотря на то что использование этого препарата у них не одобрено, особенно в III триместре. Дело в том, что сульфаниламиды нарушают связывание билирубина с альбумином и могут спровоцировать гипербилирубинемию у новорожденных. Гентамицин следует назначать с осторожностью из-за риска повреждения преддверно-улиткового нерва у плода.

При выборе антибактериального препарата для эмпирической терапии клинически выраженных вторичных инфекций верхних мочевых путей следует учитывать относительно большое количество возможных возбудителей и тяжесть заболевания.

Госпитализированным больным с сепсисом вначале парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении Pseudomonas spp. и энтерококков: ампициллин (1 г 4 раза в сутки) с гентамицином (1 мг/кг 3 раза в сутки), цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон, 1-2 г/сут), азтреонам (1 г 2-3 раза в сутки), тикарциллин/клавуланат (3,2 г 3 раза в сутки), ципрофлоксацин (400 мг 2 раза в сутки) или имипенем/циластатин (250-500 мг 3-4 раза в сутки). После выделения возбудителя лечение корректируют. В более легких случаях больных лечат амбулаторно ципрофлоксацином или норфлоксацином для приема внутрь. Можно назначить более дешевый триметоприм/сульфаметоксазол, если установлено, что возбудитель к нему чувствителен.

При вторичном пиелонефрите лечение продолжают 2-3 нед, в зависимости от клинической картины. Через 1-2 нед после окончания терапии проводят повторный посев мочи. При клинически выраженной возвратной инфекции назначают более длительную антимикробную терапию (в течение 6 нед).

При лечении вторичного пиелонефрита нужно учитывать следующее:

1. если не устранить анатомические аномалии мочевых путей и функциональные нарушения, пиелонефрит будет рецидивировать;
2. особенно склонны к рецидивированию инфекции, вызванные псевдомонадами и энтерококками;
3. хронический и рецидивирующий вторичный пиелонефрит приводит к необратимому поражению почек и ХПН.

У больных с постоянными мочевыми катетерами бактериурия и инфекции мочевых путей возникают вновь, несмотря на успешное лечение. Риск таких инфекций можно снизить при соблюдении правил асептики, использовании закрытых дренажных систем и постоянного пассивного дренирования. Считается, что периодическая катетеризация мочевого пузыря реже приводит к бактериурии, чем установка постоянных катетеров. Медикаментозная профилактика инфекций мочевых путей у больных с постоянными мочевыми катетерами неэффективна. Однако при периодической катетеризации профилактический прием нитрофурантоина или триметоприма/сульфаметоксазола снижает риск бактериурии.

Проф. Дж. Нобель

Дополнительная информация:

• Что делать при бессимптомной бактериурии
• Вся информация по этому вопросу