Раннее энтеральное питание как профилактика стресс-язв
В ответ на хирургическую агрессию организм больного отвечает стереотипной метаболической реакцией ("срочной" адаптацией), биологический смысл которой сводится к мобилизации эндогенных белков (так называемых "мобильных белков") за счет усиленного катаболизма. К этим белкам относятся альбумины, гемоглобин, белки желудочно-кишечного тракта и некоторые другие. Ресурсы их, к сожалению, невелики и составляют 0,5-0,7 г на 1 кг массы тела. Если принять во внимание, что они выполняют важные функции в поддержании гомеостаза, станут понятными вторичные нарушения, развивающиеся в организме больного. В частности, снижаются коллоидно-осмотическое давление, кислородная емкость, транспортные функции и объем циркулирующей крови, нарушаются функции желудочно-кишечного тракта и др.
В раннем послеоперационном периоде повышенные энергетические затраты организма больного наслаиваются на имеющийся энергетический дефицит и на вынужденное голодание. Между тем минимум ежедневного потребления белков должен составлять 1 г/кг массы тела, что эквивалентно 11 г азота для человека массой тела 70 кг. При гиперкатаболических состояниях потребность в белках варьирует от 1,5 до 2,0 г аминокислот на 1 кг массы тела в сутки.
Т. Сох и соавт. [326] предлагают энергетический дефицит покрывать за счет внутривенного введения глюкозы. Гипергликемия в силу биологических особенностей организма человека считается существенным антистрессорным фактором. Именно поэтому у больных пожилого возраста допускается умеренная гипергликемия: до 7,7-8,2 ммоль/л, а глюкозурия до 1 %. Гипогликемия на фоне хирургического вмешательства у них становится более опасным фактором риска, чем гипергликемия. Введение малых доз инсулина и больших количеств глюкозы в послеоперационном периоде может явиться эффективной мерой торможения липо-лиза и протеолиза [178].
Согласно нашим наблюдениям, гипогликемия, имеющаяся у больных в ближайшем послеоперационном периоде, стимулирует 1-ю фазу желудочной секреции посредством раздражения ядер блуждающих нервов, что ведет к образованию острых гастродуоденальных язв.
Внутрижелудочное введение глюкозы
Известно, что внутрижелудочное введение концентрированных растворов глюкозы в эксперименте служит хорошей профилактической мерой, предупреждающей образование стрессовых язв. Объяснения этого феномена противоречивы. Наиболее распространено мнение, что стрессовое изъязвление желудка чаще встречается в его теле в связи с низким содержанием гликогена в клетках этой зоны.
Энергетический "подпор" для слизистой оболочки осуществляют глюкоза и белки. Поэтому с целью восстановления энергетического баланса клеток слизистой оболочки желудка мы приняли за правило вводить в желудок, начиная со 2-х суток после операции (до начала полноценного кормления), по 100 мл 40 % раствора глюкозы ежедневно.
Обследовано 14 больных. В 1-е сутки после операции протеолитическая активность в теле и антральном отделе желудка значительно увеличилась: в теле с 0,248±0,001 до 0,482±0,008 мг/мин, а в антральном отделе - с 0,227±0,002 до 0,456±0,009 мг/мин. После начала введения в желудок раствора глюкозы протеолитическая активность желудочного содержимого несколько уменьшилась, хотя и оставалась умеренно повышенной (протеолиз в теле желудка на 2-е послеоперационные сутки составил 0,416±0,007, а в антральном отделе - 0,392±0,007 мг/мин). К до-операционному уровню протеолиз приближался на 7-е сутки после операции (на 6-е сутки после начала введения глюкозы). рН желудочного содержимого, резко сниженный в 1-е сутки после операции (рНт= 1,22±0,038 и рНа= 1,41±0,052), в дальнейшем довольно быстро повышался и к 5-м суткам достигал дооперационных значений.
Оценка результатов исследования может быть неоднозначной. Во-первых, глюкоза, всасываясь в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, повышает уровень сахара в крови. Тем самым уменьшается возбуждение ядер блуждающего нерва и ослабляется нервно-рефлекторная фаза желудочной секреции. Так как активность секреторных гидролаз желудочного сока находится в прямой зависимости от его кислотности, становится ясно, почему при гипергликемии интенсивность внутрижелудочного протеолиза уменьшается. Во-вторых, глюкоза, введенная непосредственно в желудок, хорошо усваивается и откладывается в виде гликогена в клетках слизистой оболочки, повышается их энергоемкость и резистентность к факторам агрессии, таким как ишемия, соляная кислота и пепсин. Кроме того, можно предположить, что глюкоза, поступающая энтерально, тормозит 3-ю, кишечную фазу желудочной секреции.
Внутрижелудочное введение аминокровина
После обширных хирургических вмешательств в организме существует дефицит не только энергетического, но и пластического материала в связи с преобладанием процессов катаболизма. Филогенетически детерминированный путь получения энергии и белков - энтеральный, что обусловливает состояние напряжения для системы пищеварения оперированных больных. Данное состояние проявляется в увеличении секреции желудочного сока, его кислотности, повышении актив^ ности протеолитических ферментов. Однако в условиях раннего послеоперационного периода этот механизм может явиться причиной усиления факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты. При отсутствии пищи в желудке воздействию пищеварительных ферментов подвергается слизистая оболочка, защита которой вследствие ишемии значительно ослаблена, энергоемкость клеток уменьшена.
Установлено, что белки, поступающие в желудок, снижают возбудимость железистых клеток, уменьшая продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывают нейтрализующее влияние на кислое содержимое, способствуя эвакуации его в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, белки как гуморальный фактор воздействуют на нервно-регуляторные механизмы, нормализуя моторно-эвакуаторную функцию в целом. Роль аминокислот в регуляции нервных и гормональных процессов также очевидна. Белки и их компоненты усиливают процессы регенерации, что чрезвычайно важно при острых изъязвлениях и воспалительно-дистрофических изменениях в слизистой оболочке. Следует иметь в виду, что белки обладают наибольшей буферной способностью, жиры - незначительной, а углеводы этого свойства не имеют совсем.
Отсюда напрашивается вывод, что для профилактики самопереваривания слизистой оболочки желудка в раннем послеоперационном периоде необходимо поступление в желудок пластических веществ, в частности аминокислот и белков. Другими словами, речь идет о необходимости раннего энтерального питания больных после хирургических вмешательств. С этой целью мы, начиная со вторых послеоперационных суток и до полноценного питания, через зонд ежедневно вводим белковый препарат - аминокровин по 200 мл 2 раза в день.
Обследовано 32 человека. Оказалось, что в 1-е сутки после применения ами-нокровина протеолитическая активность желудочного содержимого достоверно снижается. Так, в теле желудка протеолиз снизился с 0,492±0,005 до 0,388±0,005 мг/мин, а в антральном отделе - с 0,465±0,005 до 0,363±0,005 мг/мин. До-операционного уровня протеолитическая активность достигала к 5-м суткам, т. е. на 4-е сутки от начала введения аминокровина, Рт = 0,244±0,002 и Ра = 0,218±0,002 мг/мин. Повышение рН было также достоверным по сравнению с группой больных, не получавших аминокровин. Так, после введения аминокровина рН в теле желудка повысился с 1,14±0,021 до 1,35±0,025 (р < 0,05), а в антральном отделе-с 1,32±0,038 до 1,65±0,042 (р < 0,05). Дооперационных значений рН в теле желудка достиг к 5-м, а в антральном отделе - к 7-м суткам. Уменьшение кислотности желудочного содержимого в этой группе больных связано, вероятно, с разведением кислого желудочного содержимого раствором аминокровина.
Динамика протеолитической активности и рН желудочного содержимого у больных, получавших аминокровин, отражена на рис. 55 и 56.
Анализ приведенных графиков свидетельствует о достоверном снижении кис-лотно-пептической агрессии желудочного содержимого после внутрижелудочного введения аминокровина.
Ни у одного больного, получавшего глюкозу и аминокровин, при контрольной фиброгастроскопии не обнаружены деструктивные изменения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, тогда как в контрольной группе это осложнение выявлено в 21,5 % случаев.
Таким образом, установлено, что интрагастральное введение аминокровина и концентрированного раствора глюкозы в раннем послеоперационном периоде значительно снижает внутрижелудочную кислотно-пептическую агрессию и является эффективным профилактическим средством, предупреждающим образование стресс-язв.
При переходе на полноценное энтеральное питание у больных с высоким риском образования острых гастродуоденальных язв в раннем послеоперационном периоде следует учитывать основные требования, предъявляемые к противоязвенным диетам: механическое, химическое и термическое щажение слизистой оболочки желудка. Пища принимается дробно, небольшими порциями (не более 350- 400 г, 2-3 блюда за один прием) каждые 3 ч.
Соблюдение ритма приема пищи более существенно, чем ее состав. Частое питание обеспечивает длительное забуферирование желудочного содержимого, не уступающее по противокислотному действию самым современным фармакологическим средствам.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Раннее энтеральное питание как профилактика стресс-язв и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |