Цекоэнтеростомия
Малая подвижность купола слепой кишки и невозможность вывести его в лапаротомную рану без мобилизации восходящего отдела ободочной кишки, значительные трудности, возникающие при проведении зонда через баугиниеву заслонку, а также большая вероятность инфицирования операционной раны толстокишечным содержимым относится к сдерживающим моментам широкого применения цекоэнтеростомии. Тем не менее многие хирурги отдают ей предпочтение, считая цекоэнтеростомию операцией выбора для декомпрессии тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости [109,290]. Техника выполнения ее состоит в следующем. Купол слепой кишки выводится в операционную рану. При необходимости слепая кишка и начальный отдел ободочной кишки мобилизуются путем рассечения переходной складки брюшины. Операционное поле тщательным образом отграничивается тампонами.
На переднюю стенку слепой кишки, ближе к ее латеральному краю, накладывается кисетный шов диаметром 2-2,5 см так, чтобы баугиниева заслонка оставалась напротив и медиально от шва. В центре шва делается прокол, через который в просвет слепой кишки вводится металлический наконечник элетроотсоса и эвакуируется содержимое слепой и восходящего отдела ободочной кишки. Некоторые хирурги для цекоэнтеростомии предлагают использовать аппендикостому.
В слепую кишку вводится энтеростомический зонд диаметром 0,6-0,7 см. При толстокишечной непроходимости, когда имеется недостаточность баугиниевой заслонки, можно воспользоваться зондом большего диаметра (до 1 см). Перед заведением зонда на расстоянии 3-5 см от его начала наносится одно боковое отверстие. Для успешного проведения энтеростомической трубки из слепой кишки в тонкую рекомендуется пользоваться следующим приемом. Пальцами правой руки захватывается подвздошная кишка у илеоцекального угла и смещается латерально и кверху. В это время левой рукой энтеростомическая трубка направляется медиально книзу. Таким образом, илеоцекальный угол как бы насаживается на энтеростомическую трубку.
В этих же целях предложен ряд технических приспособлений. Так, Т. В. Нарциссов [177] при выполнении цекоэнтеростомии использовал интубатор в виде дугообразно изогнутого троакара с закругленным концом стилета. После проведения конца интубатора через баугиниеву заслонку стилет извлекается и через гильзу в подвздошную кишку проводится зонд с нанесенными 8-10 боковыми отверстиями.
Более совершенную конструкцию предложил В. А. Костовский [109]. Инструмент представляет собой жесткую конструкцию, разъединяющуюся в продольной плоскости на две полутрубки, изогнутые на дистальном конце в виде клюва и соединенные замками. Длина инструмента 23 см. Через просвет слепой кишки клювом вперед инструмент проводится через баугиниеву заслонку. Тонкая кишка нанизывается на него в виде гармошки. После удаления содержимого из кишечника через просвет инструмента в подвздошную кишку вводится дренажная трубка с боковыми отверстиями. Кишка вместе с продвижением дренажной трубки стягивается с инструмента, который по завершении манипуляции разбирается и удаляется из просвета кишки по частям.
Нередко многократные попытки провести зонд через илеоцекальный угол ведут к травматизации тканей, рефлекторному спазму и отеку слизистого и подсли-зистого слоев баугиниевой заслонки, что делает невозможным проведение зонда в подвздошную кишку. Немаловажное значение при этом имеет угол впадения подвздошной кишки. Неблагоприятным считается острый илеоцекальный угол, который может быть врожденного или приобретенного происхождения, однако чаще всего это связано с расширением и опущением слепой кишки вследствие спаечного или опухолевого процессов.
Если попытки пройти через баугиниеву заслонку оказываются безуспешными, можно воспользоваться способом, который предложил L. Sanderson [374]. В 3- 5 см от илеоцекального угла производится энтеротомия, через которую интубируется тонкая кишка. После завершения интубации энтеростомическая трубка с помощью жесткого проводника антеградно через баугиниеву заслонку проводится в слепую кишку. Энтеротомическое отверстие ушивается двухрядным швом. В тех случаях, когда цекоэнтеростомия выполняется без использования технических средств, проведение зонда по тонкой кишке осуществляется аналогично методике И. Д. Житнюка. Последнее боковое отверстие располагается в подвздошной кишке в 10-15 см от илеоцекального угла. После окончания интубации на дренажной трубке завязывается кисетный шов. Отступя 1,0-1,2 см, накладывается серозно-мышечный кисетный шов, который завязывается после погружения в просвет предыдущего шва вместе с дренажной трубкой. На таком же расстоянии накладывается третий кисетный шов. Таким образом, цекостома формируется по типу "непроливайки", что способствует ее быстрому и самостоятельному закрытию после извлечения зонда. Через небольшой разрез в правой подвздошной области энтеростомическая трубка вместе с концами нитей кисетного шва выводится на переднюю брюшную стенку. Концами нитей прошивается апоневроз наружной косой мышцы живота. Между слепой кишкой и париетальной брюшиной вокруг дренажной трубки, отступя на 1-1,5 см от ее края, накладываются 4-5 серозных швов. Слепая кишка подтягивается к передней брюшной стенке. Вначале завязываются концы нитей кисетного шва на апоневрозе, затем - швы, наложенные между слепой кишкой и передней брюшной стенкой. Завершающим этапом операции является пальцевое растяжение сфинктера прямой кишки.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Цекоэнтеростомия и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |