Лечение субарахноидального кровоизлияния
Лечение. Одним из определяющих факторов, влияющих на исход инсульта, является максимально раннее начало лечения - в период "терапевтического окна", первых 6-ти (лучше 3-х) часов с момента заболевания, когда терапия наиболее перспективна в плане позитивного прогноза.
Терапия должна начинаться на догоспитальном этапе врачами скорой и неотложной помощи, врачами специализированных неврологических (нейрореанимационных) бригад и продолжаться в условиях специализированных отделений для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (нейрососудистые отделения).
Совокупность лечебных мероприятий преследует две основные цели:
- Купирование, компенсация патологических процессов, приведших к развитию инсульта или возникающих в качестве рефлекторной реакции на мозговую катастрофу.
- Ограничение морфо-функциональных изменений, непосредственно обусловленных поражением мозговых структур.
Адекватный объем помощи может быть обеспечен сочетанием базисной и дифференцированной терапии. Базисная (недифференцированная) терапия направлена, прежде всего, на купирование нарушений жизненно важных функций и эпилептического статуса. Она проводится безотлагательно, до определения типа инсульта, а также в случае, когда тип инсульта остается неуточненным. Дифференцированная терапия включает меры, специально предпринимаемые в зависимости от ишемической или геморрагической природы инсульта.
Базисная терапия включает три тесно взаимосвязанных компонента:
- Меры, направленные на экстренную коррекцию нарушений жизненно важных функций - нормализацию дыхания, гемодинамики, глотания, эпилептического статуса.
- Меры, направленные на купирование нарушений гомеостаза, возникающих вследствие инсульта - снижение внутричерепного давления, коррекцию водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, предупреждение инфекции и осложнений; купирование вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, икоты. К базисной терапии относятся специальные меры по уходу за больным инсультом.
- Метаболическая защита мозга, направленная на купирование дисфункции мозга, вызванной острым нарушением церебрального кровообращения. Она включает антигипоксанты, антиоксиданты, антагонисты кальция, нейротрофические и мембраностабилизирующие препараты, антагонисты глутамата.
Нормализация дыхания достигается рядом последовательных процедур. Прежде всего, проводится туалет верхних дыхательных путей и ротоглотки. При его неэффективности больным с сохраненным самостоятельным дыханием вводится эластичный воздуховод, предупреждающий западание языка и облегчающий отсасывание слизи. Если после введения воздуховода у больных с тяжело протекающими формами инсульта дыхание остается неадекватным, после обычной премедикации проводится интубация трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. При резкой, не поддающейся вышеназванным терапевтическим мероприятиям дыхательной недостаточности возникает необходимость перевода больного на ИВЛ.
Поддержание нормального уровня гемодинамики обеспечивается динамическим контролем АД, частоты сердечных сокращений и сердечного ритма. У больных с резким повышением АД его необходимо снизить до привычных для данного пациента, так называемых, "рабочих" цифр или до уровня 150-160/80-90 мм рт. ст. Используют клофелин (клонидин, гемитон) 0,1% р-р 0,5-1,0 мл внутривенно или внутримышечно; таблетированные формы препарата могут применяться сублингвально. Возможно повторное назначение препарата для достижения необходимого результата. Ганглиоблокаторы - бензогексоний и пентамин - вызывают быстрое, резкое снижение АД, их следует применять с осторожностью под строгим контролем АД. Хороший гипотензивный эффект оказывают коринфарретард или капли коринфар (действующее начало нифедипин). При сублингвальном применении быстро вызывают снижение систолического и диастолического давления; суточная доза 40-60 мг за 3-4 приема. При выраженной артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение дофамина - 50 мг препарата в 250 мл 5% глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью от 3-6 до 10- 12 капель в минуту. Препарат действует кратковременно, при необходимости инфузию повторяют. Растворы, нормализующие объем циркулирующей крови, с целью борьбы с артериальной гипотензией не применяются, так как инсульты не сопровождаются гиповолемией.
Купирование эпилептического статуса или серии эпилептических припадков осуществляется медленным внутривенным введением 20 мг седуксена (реланиума) в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида. При отсутствии эффекта - повторное введение такой же дозы через 5 минут. При продолжающихся судорожных припадках - внутривенное введение 20% р-ра натрия оксибутирата из расчета 70 мг/кг массы тела на изотоническом р-ре натрия хлорида или 5-10% р-ре глюкозы. Если указанные меры не оказывают эффекта, назначается ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (соотношение 2:1). Глубина наркоза - 1- 2 хирургические стадии.
Снижение внутричерепного давления достигается назначением осмотических диуретиков, салуретиков, кортикостероидных гормонов.
Показания к назначению препаратов, снижающих внутричерепное давление:
- быстро нарастающая неврологическая симптоматика, свидетельствующая об угрожающей (начинающейся) дислокации, а тем более о признаках вклинения;
- обнаруживаемые при КТ-исследовании признаки отека мозга.
Уровень ликворного давления, определяемый при люмбальной пункции, не является однозначным показателем повышения внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления не коррелирует со степенью угнетения сознания, так как последнее может быть обусловлено иными причинами.
Наиболее оправдано назначение глицерина, вводимого в виде 10% р-ра на изотоническом р-ре натрия хлорида из расчета 1-2 мл /кг за 2 часа. Глицерин может назначаться внутрь по 30 мл через 4-6 часов, препарат следует смешивать с фруктовыми соками. Другие осмотические диуретики (маннитол, сорбитол) менее эффективны и обладают "феноменом отдачи" после отмены. Салуретики (лазикс, урегит) следует применять после осмотических диуретиков. Диакарб усиливает экскрецию калия. Глюкоза любой концентрации не снижает внутричерепного давления.
При подозрении на внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние не следует назначать осмодиуретики, так как быстрое уменьшение объема мозга за счет резкой дегидратации может способствовать увеличению геморрагического очага, усилению или возобновлению диапедеза. Дегидратация противопоказана обезвоженным больным. Невозможность пить вследствие угнетения сознания и/или нарушения глотания вызывает прогрессирующую гиперосмию и гипернатриемию. Гиперосмия (осмоляльность сыворотки крови выше 280 ммоль/л) может быть купирована введением 5% р-ра глюкозы в суточной дозе 300-500 мл.
Купирование вегетативных гиперреакций и психомоторного возбуждения достигается назначением седуксена в/в, в/м или перорально в таблетках до 2- 3 раз в сутки. Может использоваться медленное в/в введение натрия оксибутирата в дозе 30-50 мг/кг на 5% р-ре глюкозы. Гипертермия купируется в/м введением вольтарена по 5 мл 1-2 раза в сутки. Показан асгшзол (растворимая форма аспирина), вводится в/м из расчета 1 г сухого вещества в 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида. Может назначаться только при исключении стрессорных (пептических) язв. Для купирования упорной рвоты и икоты применяют этаперазин в таблетках, галоперидол в каплях или в/м, дроперидол в/в или в/м, реланиум (седуксен), церукал (реглан, метоклопрамид), в/в или в/м; торекан в свечах. Применение других нейролептиков, кроме этаперазина, галоперидола и дроперидола, при инсультах категорически противопоказано из-за их резкого и часто необратимого угнетающего действия на функции ствола мозга.
Меры по уходу направлены на предупреждение осложнений - пневмонии, пролежней, развития контрактур, тромбофлебитов. Необходимо регулировать деятельность кишечника, при нарушениях мочеиспускания в уретру вводится постоянный катетер.
Метаболическая защита мозга. Резкие нарушения метаболизма в структурах мозга развиваются не только при острых ишемиях, но также при внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияниях. С целью метаболической защиты используются препараты, корригирующие энергетический обмен в структурах мозга; антиоксиданты; лекарства, обладающие нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием.
Коррекция энергетического обмена в структурах мозга достигается назначением антигипоксантов или препаратов, стимулирующих мозговой метаболизм.
Антигипоксанты снижают повреждающее действие острых нарушений мозгового кровообращения, тормозят дезорганизацию метаболизма и способствуют возможному приспособлению мозговых структур к дефициту формирования макроэргов, обеспечивающих функцию нейронов. Наиболее эффективен реланиум (седуксен). Антигипоксическим эффектом обладает натрия оксибутират в дозе 25--30 мг/кг, вводится медленно в/в на 5% р-ре глюкозы. Пиридитол (энцефабол) назначают внутрь по 1-2 таблетки или 2-3 чайных ложки 3-4 раза в день или в/в капельно; противопоказан при эпилептических припадках.
Препараты, стимулирующие энергетический метаболизм, интенсифицируют утилизацию глюкозы и нормализуют окислительно-восстановительные процессы в пораженных зонах мозга. К лекарствам этой группы относятся ноотропы. Пирацетам (ноотропил) - в первые сутки после развития инсульта вводят до 24 г препарата - по 60 мл 20% р-ра медленно в/в в течение 20 мин. 2 раза в сутки; на вторые сутки 12 г в два приема; в дальнейшем дозу уменьшают до 4,8 г в сутки и переходят на пероральный прием. При тяжело протекающих инсультах дозировки препарата в острейшем периоде меньше. Антигипоксантным эффектом обладают также препараты, уменьшающие интенсивность свободнорадикального и перекисного окисления липидов - унитиол (вводится в/в по 5 мл 5% водного р-ра 1-2 раза в сутки), ае-вит (вводится в подогретом виде в/м 1-2 раза в сутки или назначается в капсулах по 2-3 капсулы 3 раза в день), витамин Е (назначается аналогично аевиту), налок-сон (вводится в/в капельно 20 мг препарата в 300 мл изотонического р-ра натрия хлорида за 6 (!) часов).
Метаболическая защита достигается также использованием препаратов, обладающих нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием. Глицин назначают сублингвально по 1-2 г в сутки. Актовегин (солкосерил) назначают в/в капельно. В зависимости от тяжести состояния в первые 3-5 дней вводят от 10 до 30 мл препарата в 200-300 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 40-60 капель в мин. (можно в два приема). В последующие дни дозу снижают до 5-15 мл в том же количестве изотонического р-ра; время введения 90 мин. Препарат противопоказан при сопутствующем инсульту отеке легких, декомпенсации сердечно-сосудистой недостаточности и олигурии. У больных с сахарным диабетом необходим систематический контроль содержания сахара в крови и моче. Церебролизин - нейромодуляторное действие реализуется благодаря высокому содержанию в нем пептидов и аминокислот. 80% вводимого препарата проникает через гематоэнцефалический барьер. Препарат вводится ежедневно в/в капельно: при легкой и средней степени тяжести оптимальная суточная доза 10 мл церебролизина в 100-150 мл изотонического р-ра натрия хлорида за 45-60 мин.; при тяжело протекающих инсультах с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой - 20 мл церебролизина в 250-300 мл изотонического р-ра за 60-90 мин. Больным в крайне тяжелом состоянии целесообразно вводить до 30 мл препарата в сутки в/в капельно в 300-500 мл изотонического р-ра за 90-120 мин.
Препараты, назначаемые с учетом степени тяжести инсульта. К этой группе лекарств относятся эуфиллин и папаверин. При тяжело протекающих инсультах эти препараты приводят к синдрому внутримозгового обкрадывания и, следовательно, противопоказаны. Назначение этих препаратов допустимо только при нетяжелых формах инсульта, у больных без угнетения сознания и выраженных общемозговых симптомов. Но и в этих случаях на положительный эффект можно рассчитывать только при медленном внутривенном капельном введении. Инфузии можно повторять 2-3 раза в сутки. Если в течение первых суток препарат не оказывает отчетливого положительного эффекта, дальнейшее назначение следует прекратить.
Противопоказанные и неэффективные препараты - нейролептики, кроме этаперазина, малых доз галоперидола, дроперидола, гексенал и тиопентал-натрия, сернокислая магнезия, ксантиноланикотинат, дибазол в больших дозах, фентанил, гипертонический р-р глюкозы. Лазикс (фуросемид) противопоказан больным с признаками обезвоживания вследствие длительной невозможности самостоятельно восполнять необходимый объем жидкости. В этой ситуации введение лазикса усугубляет гиперосмию и гипернатриемию, резко утяжеляя состояние больных.
Максимальный терапевтический эффект может быть достигнут сочетанием базисной и дифференцированной терапии. Назначение дифференцированной терапии возможно только после определения типа инсульта; наиболее надежный диагностический метод - КТ.
Дифференцированная терапия ишемического инсульта направлена на повышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга, нормализацию реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение микроциркуляции.
Повышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга может быть достигнуто использованием вазоактивных препаратов и гипербарической оксигенации (ГБО). Вазоактивные препараты: кавинтон (винпоцетин) назначают на протяжении первых 3-5 дней с момента развития инсульта в/в капельно медленно по 10 мг (2мл 0,5% р р-ра) на 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида за 90-120 мин 3 раза в сутки. В последующие дни суточная доза уменьшается до 1-2 инфузий по 10 мг на том же количестве изотонического р-ра или препарат назначают внутрь по 5-10 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день на протяжении 3-х недель. Препарат противопоказан больным с выраженными формами ишемической болезни сердца и при тяжелых аритмиях. Сермион (ницерголин) при тяжело протекающих формах инсульта назначают в/в капельно в дозе 4 мг (1 флакон) на 80-100 мл изотонического р-ра натрия хлорида за 10-15 мин в течение 3-4 дней. Затем переходят на в/м или пероральный прием (таблетки по 5 мг 3-4 раза в день); противопоказан при гипотонии и требует постоянного контроля АД. Одновременное назначение кавинтона и сермиона не показано. Назначение кавинтона и сермиона - препаратов, увеличивающих мозговой кровоток, - целесообразно сочетать с лекарствами, усиливающими венозный отток из полости черепа, - например, троксевазином (внутрь по 300 мг 3 раза в сутки). Стугерон (циннаризин) оказывает нормализующее действие на мозговой кровоток. Назначают по 1 таблетке 3 раза в день. При приеме утром и днем может вызывать сонливость. Пика-милон показан только при ишемических инсультах средней тяжести с поражением полушарий у больных без определяемых на ЭКГ ишемических изменений в миокарде и при отсутствии гиперкоагуляции. В острой стадии назначается в/м по 2 мл 5% или 10% р-ра 2 раза в сутки под контролем ЭКГ и коагуляционного статуса. Гипербарическая оксигенация (ГБО) позволяет быстро и значительно повысить кислородоемкость тканевых жидкостей организма и утилизацию кислорода клеточными структурами в условиях гипоксии. Нормализация реологических свойств крови осуществляется путем гемодилюции - увеличение перфузии мозга на уровне капиллярного русла за счет уменьшения вязкости крови. Гемодилюция преследует цель стабилизировать показатель гематокрита на уровне 30-35%, при котором оксигенация крови и утилизация глюкозы осуществляются в оптимальном режиме. Гемодилюция достигается введением низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс) или венепункцией, или сочетанием последней с упомянутыми препаратами. Выбор режима определяется показателем гематокрита в каждом конкретном случае. Наиболее перспективно назначать гемодилюцию в первые 12 часов от момента развития инсульта. Противопоказания к гемодилюции: стойкое повышение АД в пределах 190/100 мм рт. ст.; выраженная сердечная или почечная недостаточность, резкое расширение границ сердца, нестабильная стенокардия, геморрагическая трансформация инсульта.
Улучшение микроциркуляции и предупреждение повторных тромбоэмболии. Для этого используют трентал (пентоксифиллин, агапурин, ралофект), тиклид (тиклопедин), курантил (дипиридамол), аспирин. Трентал и его аналоги вводятся в первый день в/в капельно 0,1 г (одна ампула) в 250-500 мл натрия хлорида за 90-180 мин; в последующие дни суточная доза может увеличиваться до 0,2-0,3 г. Препарат, особенно при раннем назначении, отчетливо способствует регрессу неврологического дефицита. Трентал противопоказан при остром инфаркте миокарда и стойком повышении АД. В восстановительном периоде инсульта трентал назначается перорально в дозе по 150-200 мг 3 раза в сутки перед едой. Препарат не может сочетаться с другими антиагрегантами, а также антикоагулянтами. Тиклид (тиклопедин) назначается только внутрь по 250 мг (1 таблетка) 1-2 раза в день во время еды. Препарат не должен сочетаться с другими препаратами аналогичного действия и антикоагулянтами. Курантил (дипиридамол) вводится в/м или медленно в/в по 1-2 мл 0,5% р-ра; внутрь по 25-30 мг 3 раза в день за 1 час до еды. Препарат противопоказан при низком АД и больным с выраженной коронарной недостаточностью. При ишемическом инсульте курантил менее эффективен, чем трентал и тиклид. Аспирин в острой стадии инсульта может использоваться только в минимальных дозах (не более 100 мг в сутки), преимущественно в растворимой форме (см. аспизол). В восстановительном периоде и в системе профилактики церебральных ишемий аспирин используется широко, однако также в малых дозах.
Дополнительно к мерам по метаболической защите, относящимся к базисной терапии инсультов, при ИИ используются аплегин в/в капельно 1-2 ампулы 10% р-ра (1 ампула содержит 5 мл) на 250-500 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 60-80 капель в минуту; препарат не следует назначать больше 7 дней; он противопоказан при эпилепсии. Использование блокаторов кальциевых каналов - верапамил (изоптин, финоптин), коринфар (нифедипин), нимодипин (нимотоп) наиболее перспективно у больных с артериальной гипертензией и в ближайшие сроки с момента развития инсульта. Коринфар назначается в зависимости от уровня АД по 10-20 мг 3 раза в сутки (10 мг в одном драже), верапамил по 40-80 мг один или два раза в сутки, нимодипин - до 120 мг в сутки за 3-4 приема.
Коррекция нарушений коагуляционных свойств крови осуществляется антикоагулянтами и фибринолитическими препаратами. Антикоагулянт прямого действия - гепарин, назначается в острой стадии инсульта; препараты непрямого действия синкумар, финилин, омефин и др. - в более поздние сроки. Гепарин, кроме ингибирования свертывающих факторов, обладает гипотензивным, мембраностабилизирующим и антиагрегантным действием; оказывает положительное действие при любом клиническом варианте ИИ - тромботическом, эмболическом и развивающемся по механизму сосудистой недостаточности. Назначают не более 4-5 суток в/в по 5000 - 7500 ЕД каждые 4 часа под контролем времени свертывания, которое не должно превышать исходного более чем в 2-2, 5 раза. Гепарин противопоказан при коме любой степени, крайне высоких показателях АД, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, почечной недостаточности, различных формах геморрагического диатеза с наклонностью к спонтанным кровотечениям. После отмены гепарина назначаются антикоагулянты непрямого действия. Оптимальный уровень гипокоагуляции при их назначении - протромбиновый показатель в пределах 50-60%.
Фибринолитические препараты - стрептокиназа, урокиназа и рекомбинированный активатор тканевого плазминогена превращает имеющийся в организме плазминоген в активный энзим плазмин, обладающий способностью лизировать фибрин, формирующийся вследствие развития тромбозов и эмболии. Наиболее эффективный препарат - активатор тканевого плазминогена (актилизе). Все фибринолитики могут назначаться только в течение первых 6-ти (лучше 3-х) часов с момента развития ИИ; в более поздние сроки под влиянием тромболитиков появляется отчетливый риск геморрагической трансформации формирующегося инфаркта. Применение этих препаратов допустимо только в стационаре после надежной верификации ишемического характера инсульта.
Хирургическое лечение в острой стадии ИИ наиболее оправдано при формировании обширных инфарктов в мозжечке, сопровождающихся быстрым развитием отека и гидроцефалии (наложение вентрикулярного дренажа или декомпрессия). Эффективность подобных операций определяется степенью тяжести состояния, и в первую очередь - степенью угнетения сознания. Перспективность эндартеректомии с целью удаления тромбов из просвета внутренней сонной артерии не позднее 24 часов с момента развития инсульта неоднозначна и в каждом конкретном случае должна тщательно оцениваться неврологами и нейрохирургами с учетом состояния центральной и церебральной гемодинамики.
Пoд peд. проф. А. Скоромца
"Лечение субарахноидального кровоизлияния" и другие статьи из раздела Справочник по неврологии
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |