Кровотечения во время беременности

Причины кровотечения во II и III триместрах беременности

Кровотечения во время беременности возникают у 2-3 % женщин. Наиболее частые причины - предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, характеризующееся расположением ее в области нижнего маточного сегмента под предлежащей частью плода; при этом плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев. Частота предлежания плаценты по отношению к общему количеству родов составляет 0,2-0,8 %. Приблизительно в 80 % случаев данную патологию наблюдают у многорожавших. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты имеет место у 34 %, во время родов - у 66 % женщин. Преждевременные роды встречаются в 20 % случаев.

К материнским причинам, способствующим возникновению предлежания плаценты, относятся:

• Патологические состояния, вызывающие структурные изменения эндометрия и нарушающие нормальную децидуализацию; воспалительные заболевания (эндомиометрит); рубцовые изменения эндометрия после операций (абортов, диагностических выскабливаний полости матки, кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки).
• Миома матки.
• Аномалии развития матки.
• Многократные роды.
• Септические осложнения в послеродовом периоде.
• Ангиопатии у беременной при заболеваниях сердечнососудистой системы, почек.

Иногда возникновение предлежания плаценты обусловлено особенностями самого плодного яйца: вследствие более позднего появления протеолитической активности трофобласта плодное яйцо опускается в нижние отделы матки, где приобретает способность к нидации и продолжает развиваться; при этом ворсинчатый хорион разрастается в области внутреннего зева.

Скриниг проводят с помощью УЗИ (в 9, 16-24, 32-36 недель беременности, в дальнейшем по показаниям). Во время каждого исследования определяют локализацию плаценты.

Профилактика предлежания плаценты заключается в своевременном лечении ВЗОМТ, профилактике абортов.

Маточное кровотечение - основной клинический симптом при предлежании плаценты. Кровотечение имеет свои особенности:

• отсутствие болевого синдрома ("безболезненное кровотечение");
• частое повторное возникновение кровотечения;
• прогрессирующая анемизация беременной.

Маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает при сроке беременности 28-30 недель, когда происходят интенсивное растяжение и утончение нижнего сегмента матки. Эпизоды кровотечения, начинающиеся со II триместра беременности, как правило, характерны для полного предлежания плаценты. При неполном предлежании плаценты кровотечение возникает в конце беременности или в начале I периода родов.

При появлении кровянистых выделений из половых путей показана срочная госпитализация в акушерский стационар. В женской консультации осмотр шейки матки при помощи зеркал и влагалищное исследование не проводят, так как они могут спровоцировать усиление кровотечения.

Осмотр шейки матки при помощи влагалищных зеркал и влагалищное исследование выполняют в акушерском стационаре при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной.

Поскольку диагностические и лечебные ресурсы женских консультаций ограничены, дифференциальную диагностику проводят в стационаре.

Низкая плацентация повышает риск плацентарной недостаточности, поэтому в амбулаторных условиях при отсутствии кровотечения необходимо проводить профилактику фетоплацентарной недостаточности и укрепление сосудистой стенки препаратами аскорбиновой кислоты.

При появлении кровянистых выделений показана экстренная госпитализация в стационар, где и проводят лечение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - преждевременное (до рождения ребенка) отделение плаценты от места своего прикрепления. Частота ее преждевременной отслойки колеблется от 0,4 до 1,4% случаев.

По степени тяжести клинической картины различают:

• легкую (отслойка небольшого участка плаценты);
• среднюю (отслойка УА поверхности плаценты);
• тяжелую (отслойка более Уз поверхности плаценты).

В патогенезе преждевременной отслойки плаценты существенную роль играет патология мембран капилляров. Нарушения микроциркуляции приводят к тромбозам, отложению фибрина в межворсинчатом пространстве, красным и белым инфарктам плаценты. Указанные изменения нарушают плацентарное кровообращение и приводят к отслойке плаценты.

Предрасполагающие причины: воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндометрит, под слизистые узлы миомы, пороки развития матки, перенашивание беременности; изменение сосудистой системы материнского организма, ангиопатия матки: гипертоническая болезнь, гестоз, хронические инфекции; неполноценность плацентарного ложа, недостаточность 1-й и 2-й волн инвазии цитотро-фобласта; чрезмерное растяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод.

Причины, непосредственно вызывающие отслойку плаценты: непосредственная травма (удар, грубое наружное исследование или наружный поворот плода); косвенная травма (короткая пуповина, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодной беременности, стремительные роды); нервно-психические факторы (испуг, стресс).

Большое значение для диагностики имеет вариант отслойки плаценты. При краевой отслойке имеется наружное кровотечение, сопровождающееся, как правило, слабовыраженным болевым синдромом. Тяжесть состояния женщины соответствует объему кровопотери. При центральной отслойке плаценты наружное кровотечение отсутствует. Выраженная болезненность матки (как общая, так и локальная) указывает на наличие ретроплацентарной гематомы.

О внутреннем кровотечении судят по показателям гемодинамики. Слабость, головокружение также служат проявлениями кровопотери. Это крайне опасная форма, нередко приводящая к гибели плода и тяжелым гиповолемическим расстройствам у матери. Отслойка с комбинированным или смешанным кровотечением не должна вводить врача в заблуждение относительно объема кровопотери. Тяжесть состояния, как правило, не соответствует видимому кровотечению. Для оценки степени тяжести необходимо контролировать гемодинамические показатели женщины (АД, ЧСС, шоковый индекс, клинические проявления геморрагического шока). Клиническая диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не всегда проста. Классическую картину наблюдают только у 10% женщин. У Уз беременных отсутствует выраженный болевой синдром, один из важнейших диагностических признаков данной патологии.

Достоверный диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно поставить с помощью УЗИ. Этот метод также позволяет выявить признаки острой гипоксии плода. В зависимости от локализации и интенсивности кровотечения возможно излитие крови за пределы полости матки (тогда кровотечение очевидно) либо ее скопление с образованием гематомы. Эхографическая диагностика гематом возможна только в тех случаях, когда излившаяся кровь не покинула полость матки. Гематомы обычно располагаются между стенкой матки и базальной пластиной плодного яйца. Топографически выделяют гематомы субхориальные, внеплацентарные и плацентарные. Эхографическое изображение гематомы изменяется в зависимости от ее давности. Свежие (1-2 суток) гематомы представляют собой жидкостные образования с мелкодисперсной взвесью. Они имеют четкие границы и отличаются высокой звукопроводимостью.

Задача врача женской консультации при подозрении на преждевременную отслойку плаценты либо появлении кровянистых выделений из половых путей другой этиологии при беременности - немедленно госпитализировать женщину в акушерский стационар. При этом большое значение имеет экономия времени, которая может спасти жизнь беременной и плоду. Поэтому дифференциальная диагностика и выполнение лабораторно-инструментальных исследований не входят в задачи врача женской консультации. Их проводят в условиях стационара.

Пoд peд. В. Радзинского

"Кровотечения во время беременности" и другие статьи из раздела Женская консультация

Читайте также в этом разделе:

• Ведение пациенток при антифосфолипидном синдроме (АФС)
• Коагулопатии у беременных
• Вся информация по этому вопросу