Диагностика и хирургическое лечение кровотечений на почве полипов и дивертикулов ободочной кишки

Полипы и дивертикулы ободочной кишки очень часто являются причиной кровотечений, в том числе острых и профузных, сопровождающихся геморрагическим шоком.

По данным М. И. Кузьмина-Крутецкого [119], из 250 больных с толстокишечными кровотечениями полипы были источником кровотечения у 38 (15 %) больных, а дивертикулы, потребовавшие госпитализации, у 28 (11 %).

Колоноскопия с помощью современных эндоскопов считается наиболее надежным методом диагностики толстокишечных кровотечений [199]. Однако, по данным ряда авторов, этот метод исследования позволяет обнаружить источник кровотечения в толстой кишке примерно у 75 % больных. Результаты колоноскопии при кровотечении зависят от ряда факторов: кровотечение продолжается или остановилось, присутствует кровь в кишке или нет, а также от качества подготовки кишки к эндоскопии.

Наиболее радикальным методом остановки кровотечения из полипа толстой кишки считается удаление самого полипа с помощью электроэксцизии петлей.

Методика операции достаточно хорошо разработана [119, 199, 230]. Полип на ножке лучше всего удалять, захватывая и отсекая эту ножку, во избежание перфорации стенки кишки пересекать ножку полипа следует, отступя от нее не менее 1 см. В случае наличия у полипа короткой ножки под полип в подслизистый слой через инъекционную иглу вводится изотонический раствор натрия хлорида с адреналином. При этом полип оттесняется от глубоких слоев кишечной стенки, чем снижается риск ее перфорации. Удаленные полипы подвергаются гистологическому исследованию, и в зависимости от его результатов в дальнейшем принимается лечебная тактика.

Из осложнений электроэксцизии полипов следует отметить перфорацию стенки кишки, которая может произойти в момент полипэктомии и через 2-6 сут после операции. Это так называемая отсроченная перфорация, обусловленная глубоким некрозом стенки кишки [119, 120]. Частота перфораций составляет 0,3-0,5 %. В обоих случаях больные подвергаются лапаротомии и хирургическому вмешательству. Возможность возникновения отсроченной перфорации кишки требует наблюдения за больными, подвергшимися эндоскопической полипэктомии, в течение 5-6 сут.

Другим осложнением полипэктомии может быть кровотечение (2-5 %), которое возникает непосредственно после электроэксцизии полипа или через несколько суток вследствие отторжения струпа. Предрасполагающими факторами для возникновения такого осложнения считаются полипы на широком основании и полипы, располагающиеся в области брыжеечного края кишки, где проходят крупные сосуды. Эти кровотечения, как правило, удается остановить коагуляционной петлей, орошением гемостатическими препаратами, такими как капрофер или 1 % раствор серебра нитрата, а также клипированием источника кровотечения эндоскопическими клипсами [120].

Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике существует большое число различных инструментов, вплоть до высокоэнергетических лазеров, применяемых в колопроктологии [271].

Довольно частым источником толстокишечных кровотечений являются дивертикулы толстой кишки. Установлено, что дивертикулы ободочной кишки чаще располагаются в ее правой половине, а осложняются кровотечением чаще левосторонние [88, 262]. Так, S. К. Wong и соавт. [389] из 180 больных с дивертикулезом толстой кишки в правой ее половине дивертикулы располагались у 76 (42 %), в левой - у 62 (34 %) и с обеих сторон - у 42 (24 %) больных. В то же время левосторонние дивертикулы осложнялись кровотечением чаще, чем правосторонние (52 % против 33 %). Однако авторы отмечают, что при правостороннем дивертикулезе тенденция к массивному кровотечению преобладала над левосторонним (55 % против 23 %).

Дивертикулы толстой кишки осложняются кровотечением, по данным разных авторов, в 30 % случаев. В основном кровотечение из дивертикулов толстой кишки останавливается при консервативной терапии или самостоятельно, но рецидивы кровотечения часты, до 15 % [262].

Консервативное лечение обычно включает инфузионную терапию, орошение источника кровотечения капрофером. Отмечено, что бариевые клизмы при массивном кровотечении из дивертикулов часто оказывают стойкий гемостатический эффект.

В комплекс консервативной терапии целесообразно включать витамин Е в количестве 250-300 мг/сут и заместительную ферментную терапию, влияющую на функции поджелудочной железы [145]. Важно знать, что при кровоточащих дивертикулах толстой кишки, как и дивертикулах двенадцатиперстной кишки, аррозии подвергаются сосуды, лежащие рядом с устьем дивертикула, а не в его просвете [119]. Электрокоагуляция в этих случаях опасна из-за возможной перфорации кишки.

М. И. Кузьмин-Крутецкий [119] разработал безопасный способ электрокоагуляции кровоточащего дивертикула. С этой целью в подслизистый слой вокруг сосуда при помощи инъектора при колоноскопии в 2-3 точках вводится по 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. При этом создается "подушка" и производится гемостаз. Риск перфорации кишки при соблюдении правил техники манипуляции практически исключается.

При безуспешном консервативном лечении массивного кровотечения на почве дивертикула толстой кишки больные подвергаются хирургическому лечению.

В неотложном порядке таких больных оперируют в 4-5 % случаев. Объем хирургических вмешательств колеблется от прошивания дивертикула при точной локальной диагностике и сегментарной резекции кишки до гемиколэктомии и тотальной колэктомии.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Диагностика и хирургическое лечение кровотечений на почве полипов и дивертикулов ободочной кишки и другие материалы по гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Гемобилия
• Консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений
• Вся информация по этому вопросу