Гемобилия
Гемобилия - кровотечение в просвет кишечника из желчевыводящих путей. Это осложнение было описано в 1948 г. [374]. Затем в 1962 г. Ph. Detrie собрал по данным литературы и опубликовал уже 28 подобных случаев [275]. Наиболее частой причиной возникновения гемобилии являются центральные внутрипеченочные гематомы, образовавшиеся при разрывах печени либо после поверхностного ушивания глубоких разрывов этого органа.
Описаны редкие случаи тропической гемобилии при внутрипеченочном аскаридозе [186], гемобилии как осложнении резекции печени [6], или чреспеченочного дренирования [49]. Последнее десятилетие отмечено появлением новых, ранее не встречавшихся, причин гемобилии. Эти причины связаны с развитием современных малоинвазивных технологий. Так, J. F. Riemann [369, 372] в 1994 г. представил данные осложнений, связанных с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков. При этом среди осложнений на 2500 исследований был 41 случай (1,6 %) гемобилии [369]. Последние годы при подготовке больных к трансплантации печени используется методика формирования трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) с установкой внутрипеченочного стента, соединяющего одну из ветвей воротной вены с одной из печеночных вен. Это осуществляется с целью купирования гипертензии и предотвращения тяжелых рецидивирующих кровотечений из варикозных вен пищевода. Среди осложнений этой манипуляции также описаны случаи гемобилии [320]. И, наконец, гемобилия встречается как осложнение в 3-4 % случаев при лечении внутрипеченочных метастазов опухоли чрескожными инъекциями этанола [365].
Независимо от причины, возникновение гемобилии обусловлено формированием артериобилиарной, реже портобилиарной, фистулы. От момента ее возникновения до первых клинических проявлений проходит от нескольких часов до 2- 4 нед. Клинически гемобилия характеризуется симптомокомплексом, именуемым триадой Грове. При этом у больного возникают приступы коликообразных болей в правом подреберье, признаки гастродуоденального кровотечения и гипербилирубинемия вплоть до желтухи [374]. Боль обусловлена заполнением кровью желчного пузыря и желчной гипертензией. Гипербилирубинемия связана с затрудненным желчеотделением в просвет двенадцатиперстной кишки из-за наличия свертков крови в билиарном дереве. Но основным манифестирующим признаком гемобилии является гастродуоденальное кровотечение при неясном источнике последнего и наличии травмы или вмешательства на печени в анамнезе. В качестве клинического примера приводим одно из наших наблюдений.
Больной Ч. 23 лет, поступил в хирургическое отделение областной клинической больницы г. Калининграда 12.09.94 г. с подозрением на закрытую травму живота с повреждением внутренних органов. После лапароцентеза диагноз подтвержден и больной срочно оперирован. Во время лапаротомии выявлены разрыв правой доли печени, гемоперитонеум, мелкие кровоизлияния в поджелудочной железе. Рана печени ушита кетгутом. Дренированы брюшная полость и сальниковая сумка. Послеоперационное течение осложнилось панкреатитом и острым гастродуоденальным кровотечением, по поводу которых он был оперирован повторно 15.09.94 г. При интраоперационной ревизии выявлен заполненный свернувшейся кровью желчный пузырь, который удален, как предполагаемый источник кровотечения. На слизистой оболочке желчного пузыря обнаружен круглой формы кровоподтек размером 2x2 см, вероятно, вследствие травмы зажимом. Операция завершена дренированием холедоха через культю пузырного протока. Послеоперационный период после повторной операции вновь осложнился острым гастродуоденальным кровотечением, потребовавшим неоднократной гемотрансфузии.
Источник кровотечения при фиброгастроскопии установить не удалось. Больной оперирован в третий раз (20.09.94 г.). При интраоперационной ревизии, включая гастродуоденотомию, выявлены поверхностные острые язвы двенадцатиперстной кишки. После операции вновь стала нарастать анемия. Общий объем гемотрансфузии составил 12 л. Для дальнейшего лечения 29.09.94 г. больной переведен в гепатохирургическое отделение больницы № 26 Санкт-Петербурга.
При поступлении состояние тяжелое, бледен, пульс 94 уд. в 1 мин, АД 110/65 мм рт. ст. Показатели крови: гемоглобин 93 г/л, эритроциты 3,2x1012/л, гематокрит 0,31. Обращает на себя внимание гемобилия, выявляемая по окрашиванию фистульной желчи кровью. При фиброгастродуоденоскопии 30.09.94 г. установлено, что в двенадцатиперстной кишке имеются поверхностные эрозии, из большого дуоденального сосочка поступает желчь с примесью крови. Заподозрена посттравматическая артериобилиарная фистула. При срочной целиакографии (30.09.94 г.) обнаружен экстравазат в центре правой доли печени (рис. 9). При этом наблюдалось быстрое поступление контрастирующего вещества в желчные протоки.
Выполнена селективная эмболизация питающего сегментарного сосуда, после чего при контрольной целиакографии 1.10.94 г. вытекания контрастирующего вещества за пределы сосудистого русла не наблюдалось.
Фистульная желчь приобрела нормальную окраску, анемия не нарастала. Через 3 сут после эмболизации у больного появились признаки воспаления, проявившиеся гипертермией до 38 °С, лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. В результате проведенной антибактериальной терапии (ципробай по 100 мг внутривенно ежедневно) состояние улучшилось, наступило выздоровление.
Приведенное наблюдение свидетельствует, что ангиография и эмболизация артерии являются методом выбора диагностики и лечения артерио-билиарных фистул. При отсутствии возможностей использования ангиографии в диагностике может помочь динамическая дуоденоскопия, при которой иногда удается увидеть наличие свертка крови, выступающего из большого дуоденального сосочка. Может оказаться полезным в диагностике гемобилии наличие наружного желчного дренажа, по которому выделяется желчь с примесью крови или почти чистая кровь.
При отсутствии возможности использовать селективную артериоэмболизацию показано оперативное лечение. При этом выполняется либо опорожнение внутри-печеночной гематомы с прошиванием сосудов, питающих ее, либо перевязка правой печеночной артерии. Последнее вмешательство может осложниться секвестрацией печеночной ткани. Помимо приведенного наблюдения, мы располагаем еще двумя случаями посттравматических артерио-билиарных фистул, с которыми удалось справиться с помощью артериоэмболизации. Ph. Detrie, который проанализировал результаты лечения собранных им в литературе 28 случаев гемобилии, сообщает, что спасти удалось лишь 8 оперированных больных. Более благоприятным течением отличается гемобилия, связанная с формированием портобилиарных фистул, образующихся при транспеченочном дренировании. Мы имеем опыт лечения 8 подобных осложнений, с которыми удалось справиться смещением дренажа таким образом, чтобы зона свища была вне перфорированной части дренажа. Дренаж при этом следует держать закрытым в течение 1-2 сут. Подобную тактику рекомендуют Э. И. Гальперин и соавт. [49].
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Гемобилия и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |