Лечение сахарного диабета при хирургических вмешательствах

В предоперационном периоде необходимо стремиться к максимальной компенсации нарушенных обменных процессов и в первую очередь углеводного обмена (нормальный или почти нормальный уровень гликемии, устранение глюкозурии и кетоацидоза). Готовность к операции (благоприятная "хирургическая зона") определяется также состоянием кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Необходим контроль за состоянием свертывающей и антисвертывающей систем крови. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений при повышении активности свертывающей системы крови применяют антикоагулянты прямого и непрямого действия. В ряде случаев можно ограничиться относительной компенсацией (гликемия до 10-11 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 5 % сахарной ценности пищи при отсутствии кетоацидоза и гипогликемических состояний). При гнойных хирургических заболеваниях, септических осложнениях и некротических очагах хирургические вмешательства можно проводить при гликемии, превышающей 13,9 ммоль/л, и даже небольшом кетоацидозе, так как достигнуть полной компенсации обычно не удается из-за выраженной инсулинорезистентности и интоксикации. Ликвидация очага инфекции ведет к быстрой компенсации нарушенных обменных процессов. Во избежание гипогликемии содержание сахара в крови определяют каждые 4- 6 ч в течение 3-5 послеоперационных суток.

В период подготовки к плановым операциям необходима санация всех возможных источников инфекции. При выявлении очага инфекции проводят курс лечения антибиотиками или сульфаниламидными препаратами. Для усиления иммунобиологической защиты организма показаны одно-двукратное переливание консервированной крови, применение анаболических стероидных препаратов. В предоперационном периоде энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 7140- 9660 кДж. При подготовке к операции следует повысить количество углеводов в суточном рационе больного до 250 г и более. Резкое ограничение в питании (нерациональное питание) может привести к ацетонурии ("голодный ацетон"), Сахарпонижающий препарат (применение бигуанидов противопоказано) выбирают с учетом тяжести предстоящей операции и возможности его применения в послеоперационном периоде.

При "малых" хирургических вмешательствах (операции на коже, ЛОР-органах, экстракция зуба и др.) для больных с компенсированным течением диабета сохраняется обычный режим лечения. Применение сахарпонижающих пероральных препаратов допустимо в предоперационном периоде и в день операции лишь при "малых" операциях (за 2 ч до операции больному дают обычную дозу сульфаниламидного препарата), когда оперативное вмешательство не мешает обычному приему пищи в послеоперационном периоде. В противном случае пероральные сахарпонижающие препараты следует заменять инсулином короткого действия. После заживления операционных ран можно повторить лечение сахарпонижающими пероральными препаратами.

В предоперационном периоде проводится насыщение организма витаминами группы В и С, пополняется недостаток калия (1,5-2 г калия хлорида внутрь). Для профилактики сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, мочегонные средства. Проводят мероприятия, направленные на борьбу с хронической коронарной недостаточностью, легочной и почечной недостаточностью. За 2-3 сут до операции назначают транквилизаторы и седативные средства (триоксазин, андаксин и др.).

Из методов обезболивания предпочтительнее ингаляционный наркоз закисью азота с управляемым дыханием. Используют также местную анестезию (исключается применение адреналина). Содержание сахара в крови определяют через 1-2 ч от начала операции, затем через 2-3 ч и, наконец, через каждые 6-8 ч. В случае необходимости инсулин следует вводить из расчета 10 ЕД на каждые 2,8 ммоль/л (50 мг%) сахара крови сверх 10 ммоль/л (180 мг%).

При срочных операциях (кровотечение из крупных сосудов и др.) декомпенсацию сахарного диабета устраняют во время оперативного вмешательства. При наличии кетоапидоза лечебные мероприятия в процессе подготовки к срочной операции и во время операции такие же, как при диабетической коме и прекоме. При отсутствии кетоацидоза и нормальном артериальном давлении вводят однократно внутримышечно 20 ЕД инсулина короткого действия, а затем его вводят внутримышечно или внутривенно капельно по 6-8 ЕД/ч в течение 4-5 ч под контролем гликемии каждые 2-3 ч. При снижении содержания сахара в крови до 11 ммоль/л (200 мг%) дозу инсулина уменьшают до 1,5-3 ЕД/ч. Введение инсулина сопровождается внутривенной инфузией глюкозы. Во время операции, а также в ближайшие часы и дни после нее при затруднении приема пищи внутривенно вводят глюкозу из расчета 2-4 г глюкозы на 1 ЕД инсулина. Всего за сутки вводят не более 150-250 г глюкозы. Во время операции и в первые 1-2 дня после нее допустимы небольшая гипергликемия и глюкозурия.

Если можно отсрочить операцию, сначала устраняют кетоацидоз и снижают уровень гликемии до 16,5 ммоль/л, а затем на фоне капельного внутривенного введения 5-10 % раствора глюкозы, инсулина, сердечных гликозидов, витаминов группы В, кокарбоксилазы приступают к оперативному вмешательству. Во избежание гипокалиемии вводят внутривенно калия хлорид по 0,5 г/ч в течение 3-4 ч.

В послеоперационном периоде больным дают продукты, богатые легкоусвояемыми углеводами (овсяная, манная, рисовая каши, сладкий чай и др.). При необходимости продолжают парентеральное введение глюкозы. Во избежание гипогликемии дозу инсулина несколько снижают, начиная с 3-4-го дня после операции. После операции потребность в инсулине уменьшается, а количество получаемых углеводов еще недостаточно. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия.

Лечение сахарного диабета при хирургических вмешательствах и др. материалы.

См. также статьи:

• Сахарный диабет
• Симптомы сахарного диабета