Главная • Эндокринология • Лечение диабетической ретинопатии и нефропатии

Лечение диабетической ретинопатии и нефропатии

Основной задачей при лечении и профилактике микроангиопатий является максимальная компенсация нарушенных обменных процессов при условии предотвращения гипогликемии. При лечении микроангиопатий следует стремиться к нормализации показателя сахара в крови. Не следует допускать, чтобы колебания содержания сахара в крови в течение суток превышали 1,65-4,4 ммоль/л (30-80 мг%). Содержание гликированного гемоглобина (НЬА,) не должно быть выше 8,5 % (при норме до 8 %).

Для профилактики и лечения ангиопатий рекомендуют использовать никотинамид в комбинации с антиоксидантными препаратами. Полагают, что никотинамид уменьшает токсичное действие свободных радикалов кислорода, предотвращает деструктивное влияние окиси азота на островковые клетки поджелудочной железы, улучшает секрецию инсулина, способствует регенерации р-клеток, снижает тормозящее влияние интерлей-кина-16 на выделение инсулина р-клетками, способствует снижению содержания сорбитола. Считают, что сдерживающий эффект сочетания никотинамида и токоферола ацетата (витамин Е) на функциональную активность мононуклеарных клеток может предотвратить развитие новой аутоиммунной атаки и защитить оставшиеся р-клетки от токсичных продуктов свободнорадикального окисления. Никотинамид назначают в дозе 20 мг/кг массы тела в сутки (1600-1800 мг/сут), а токоферола ацетат из расчета 10 мг/кг массы тела (600-800 мг/сут) в течение 6 мес.

Больного диабетической ретинопатией должны лечить совместно эндокринолог и окулист. Последний наблюдает больного не реже 1 раза в 6 мес. Лечение проводят под контролем показателей свертывающей системы крови (агрегатограмма тромбоцитов и эритроцитов, коагулограмма). Лечение включает индивидуальную рациональную диету, инсулинотерапию, а в ряде случаев - ССП (предпочтительнее гликлазид-диабетон, предиан, диамикрон, диабрезид), учитывая их способность уменьшать агрегацию и адгезию тромбоцитов и замедлять развитие микроциркуляторных нарушений. Применяют витаминотерапию (витамины группы В, С, А, Е, Р). Назначают микристин, обладающий антиагрегационным действием, из расчета 20-30 мг на 1 кг массы тела больного (до 3 таблеток в сутки) после еды. Во избежание резких перепадов содержания сахара в крови питание больных должно быть дробным, с ограничением жиров и исключением легкоусвояемых углеводов.

Наиболее эффективным методом лечения диабетической ретинопатии является лазерная фотокоагуляция. Показания для ее проведения - прогрессирование непролиферативной диабетической ретинопатии, препролиферативная и пролиферативная ретинопатия. Лазерная фотокоагуляция наиболее показана в ранний период сосудистой пролиферации. На поздних стадиях пролиферации сосудов, а также при наличии шварт в стекловидном теле лазерная фотокоагуляция затруднена и может привести к тракционной отслойке сетчатки и гемофтальму. Лазерная фотокоагуляция может быть фокальной, барьерной или панретинальной. Фокальную (местную) фотокоагуляцию проводят при прогрессировании непролиферативной диабетической ретинопатии. При этом коагулянты наносят в местах просвечивания флюоресцина при проведении ангиографии на местах локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний и экссудатов. Барьерная лазерная фотокоагуляция показана при непролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с отеком макулярной области. При этом методе лазерной фотокоагуляции мелкие коагулянты наносят парамакулярно в несколько рядов. Панретинальная лазерная фотокоагуляция показана в основном при препролиферативной диабетической ретинопатии с тенденцией к дальнейшему прогрессированию. Метод заключается в нанесении коагулянтов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Перед лазерной фотокоагуляцией проводят флюоресцентную ангиографию сетчатки. Последняя необходима для уточнения сосудистых нарушений в сетчатке, их локализации и выраженности. При рецидивирующем кровоизлиянии в стекловидное тело проводят закрытую витрэктомию. Целью этого хирургического метода лечения являются удаление патологических образований из стекловидного тела, восстановление его прозрачности и улучшение зрительных функций глаза. Кроме того, витрэктомия предотвращает также и развитие осложнений, обусловленных кровоизлияниями в стекловидное тело.

Лечение диабетической нефропатии начинают на самых ранних стадиях ее развития. Предусматриваются устранение артериальной гипертензии, электролитных нарушений, улучшение азотовыделительной функции почек и ликвидация инфекции мочевых путей, так как сопутствующий пиелонефрит ухудшает функциональное состояние почек.

При диабетической нефропатии у больных ИЗСД показана интенсивная инсулинотерапия. Больным ИНСД в начальный период диабетической нефропатии может быть назначен диабе-тон или глюренорм. Учитывая выделение глюренорма в основном через желудочно-кишечный тракт, его можно применять и у больных ИНСД с начальной стадией хронической почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови не более 200 мкмоль/л). С целью коррекции белкового обмена (при наличии протеинурии в диете ограничивают количество белка до 0,6 г/кг массы тела, а при развитии хронической почечной недостаточности назначают 40 г белка в сутки с добавлением к нему количества белка, выделяемого с мочой. Предпочтительнее заменять животный белок растительным. При развитии гиперлипидемии с преобладанием атерогенных фракций липидов в суточном рационе ограничивают липиды. При содержании общего холестерина в крови более 6,5 ммоль/л (норма до 5,2 ммоль/л) и триглицеридов сыворотки крови более 2,2 ммоль/л (норма до 1,7 ммоль/л) назначают препараты, нормализующие липидный обмен. С этой целью используют никотиновую кислоту (эффективное гипохолестеринемическое средство), фибраты (клофибрат-атромидин, липомид мисклерон). Для коррекции липидного обмена можно использовать ингибиторы биосинтеза холестерина - ловастатин (мевакор). Ловастатин назначают при гиперхолестеринемии, сопровождающейся высоким содержанием липопротеидов низкой плотности при отсутствии лечебного эффекта от диетотерапии, а также при сочетании гиперхолестеринемии и триглицеридемии, - по 40 мг 1 раз в день во время ужина (синтез холестерина происходит преимущественно ночью). При недостаточной функции почек ловастатин назначают не более 20 мг в день. При склонности к отекам и артериальной гипертензии количество поваренной соли ограничивают до 0,5-1 г в сутки. Для поддержания артериального давления на уровне 130/ 80 мм рт.ст. назначают гипотензивные препараты - блокато-ры ангиотензин-превращаюшего фермента (АПФ) - эналаприл (ренитек), каптоприл (капотен), лизиноприл или рамиприл (тритаце), престариум; кардиоселективные р-адреноблокаторы (атенолол, метопролол или талинолол) или альфа-адреноблокаторы - празозин (адверзутен, депразолин, пратсиол). Предпочтительнее применение блокаторов ангиотензин-превращающего фермента. Эти препараты снижают артериальное давление не только в крупных сосудах, но и в почечных капиллярах, т.е. способствуют улучшению внутрипочечной гемодинамики и замедляют прогрессирование диабетической нефропатии. Уменьшая почечный градиент, блокаторы АПФ способствуют уменьшению микроальбуминурии и протеинурии (М. В. Шестакова, И. И. Дедов и др.), а также замедляют снижение скорости клубочковой фильтрации на поздних стадиях диабетической нефропатии. Блокаторы АПФ можно использовать для профилактики развития диабетической нефропатии у больных с нормоальбу-минурией (М. В. Шестакова, И. И. Дедов и др.).

Блокаторы АПФ назначают при диабетической нефропатии даже при нормальных показателях артериального давления, которое они не снижают. Блокаторы АПФ не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен. Установлено, что рамиприл у больных ИНСД дает не только выраженный гипотензивный эффект, но и снижает уровень инсулина натощак, способствует улучшению утилизации глюкозы и нормализации липидного обмена (А. С. Аметов, Е. А. Жукова). Полагают, что блокаторы АПФ повышают чувствительность периферических тканей к эндогенному инсулину. На ранних стадиях диабетической нефропатии эналаприл (ренитек) назначают внутрь по 1 таблетке (в I таблетке 5 мг) 1 раз в день независимо от времени приема пищи, затем дозу подбирают индивидуально. Суточная доза препарата не должна превышать 20 мг (1 раз в день). При отеках назначают мочегонные препараты, преимущественно калийнесберегающие, поскольку в случаях диабетической нефропатии нередко наблюдается гиперкалиемия. Применяют фуросемид (лазикс), клопамид (бриналь-дикс) или этакриновую кислоту (урегит). Фуросемид назначают внутрь до еды по 40 мг 1 раз в день (утром), а при необходимости (недостаточный эффект) дозу увеличивают до 0,08-0,12 г (до 0,16 г) в день (в 2-3 приема с промежутком 6 ч). Лечение проводят под контролем содержании калия и натрия в крови. Применяют также диуретические средства растительного происхождения (листья толокнянки, брусники или ортосифона тысячного, трава хвоща полевого, плоды можжевельника, березовые почки). При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды. Для устранения сопутствующей инфекции мочевых путей проводят антибактериальную терапию под контролем общего анализа мочи, а при необходимости - по Нечипоренко.

При диабетической нефропатии IV и особенно V стадии возникает повышенная чувствительность к инсулину, уменьшается суточная потребность в нем, возникает склонность к гипогликемическим и кетоаиидотическим состояниям. Для покрытия энергозатрат у этих больных количество углеводов в их суточном рационе может быть увеличено. Таким больным назначают многократные инъекции небольших доз инсулина короткого действия (перед каждым приемом пищи) под систематическим многократным контролем содержания сахара в крови. При гиперазотемии назначают в зависимости от тяжести состояния леспснефрил (перорально, внутримышечно или внутривенно) или леспефлан (перорально). Эти препараты способствуют усилению выведения с мочой азотистых веществ, увеличению диуреза и выделения с мочой натрия и в меньшей степени калия.

При диабетической нефропатии с явлениями нарастающей почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации 15 мл/мин и ниже, содержание креатинина в крови 500 мкмоль/л и более) вместе с нефрологом решается вопрос о применении гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почки. Однако из-за частых осложнений (слепота, сепсис, отторжение трансплантата) и высокой смертности проведение этих лечебных мероприятий весьма ограничено.

Лечение диабетической ретинопатии и нефропатии и др. материалы.

См. также статьи: