Главная • Эндокринология • Инсулинотерапия

Инсулинотерапия

В Российской Федерации лечение инсулином и пероральными сахарпонижающими препаратами бесплатное. Это дает возможность оказывать больному медицинскую помощь в течение всей его жизни. В постоянном применении инсулина нуждается примерно 45 % больных сахарным диабетом. Различают препараты инсулина короткого, среднего и длительного действия.

Препараты инсулина короткого действия (быстродействующие) начинают оказывать свой сахарпонижающий эффект через 15-30 мин после инъекции. Максимальная концентрация их в крови достигается через 1,5-2 ч после инъекции, а общая продолжительность действия 5-8 ч.

Препараты инсулина средней продолжительности действия начинают оказывать свой сахарпонижающий эффект через 1,5- 2 ч после инъекции. Максимум их действия достигается через 5-8 ч после инъекции, а общая продолжительность действия составляет 10-12 ч.

Препараты инсулина длительного действия начинают оказывать свой эффект через 2-4 ч после инъекции. Максимальная концентрация их в крови достигается через 8-12 ч, общая продолжительность действия 20-24 ч, а некоторых препаратов (ультраленте МС, ультратард НМ, ультралонг) даже 30-36 ч.

В зависимости от способа очистки препараты инсулина разделяют на обычные (очистка методом хроматографии), монопиковые (очистка методом гелевой хроматографии) и монокомпонентные (очистка методом ионообменной хроматографии). Степень очистки инсулина контролируется по содержанию в нем частиц проинсулина на миллион частиц инсулина. В обычных препаратах инсулина количество проинсулина составляет более 10 000 частиц на миллион частиц инсулина, в монопиковых - менее 3000, в улучшенных монопиковых - менее 50, а в монокомпонентных - менее 10.

Продолжительность эффекта препаратов инсулина длительного действия зависит от специальной обработки и добавления к ним белка и цинка.

В зависимости от метода получения все инсулины условно делят на 2 группы: гомологичные человеческие инсулины, получаемые из поджелудочной железы свиньи (полусинтетические) и с помощью бактериального синтеза, и гетерологичные инсулины из поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиньи. Полусинтетические человеческие препараты инсулина получают путем замены аминокислоты аланина в 30-м положении в-цепи в структуре инсулина свиньи на треонин, входящий в аминокислотный состав молекулы инсулина человека. В результате развития генной инженерии созданы человеческие препараты инсулина биосинтетическим методом. Для их получения фрагмент ДНК, закодированный на образование проинсулина, внедряется в генный аппарат бактерии E.coli или помещается в клетку дрожжевых грибов с последующим образованием рекомбинантного человеческого инсулина. Эти препараты применяют в первую очередь при инсулинорезистентности, аллергии к другим препаратам инсулина (бычий инсулин) и липодистрофии.

Активность инсулина определяют биологическим путем (по способности понижать содержание сахара в крови у здоровых кроликов). За единицу действия (ЕД), или интернациональную единицу (ИЕ), принимают активность 0,04082 мг кристаллического инсулина (стандарт).

За биологическую единицу инсулина принимают такое количество препарата, которое у голодавших в течение суток серых кроликов с массой тела 2 кг снижает за 4 ч содержание сахара в крови до 1,4 ммоль/л (25 мг%). Абсолютными показаниями к назначению инсулина являются диабетическая кома, прекома и кетоацидоз; сахарный диабет I типа; выраженная декомпенсация сахарного диабета, сопровождающаяся высокой гипергликемией и глюкозурией; значительный упадок питания; отсутствие достаточного эффекта от лечения диетой и пероральными сахарпонижающими препаратами, а также при наличии противопоказаний к их применению; диабетическая нефропатия IV-V стадии; длительно существующий воспалительный процесс в любом органе (пиелонефрит, туберкулез легких и т.д.); тяжелые формы поражения печени (гепатит, цирроз); тяжелые формы дистрофических поражений кожи (трофические язвы, липоидный некробиоз, фурункулез, карбункулез). Временное назначение инсулина показано при тяжелых хирургических операциях (особенно при полостных), травмах, в результате которых развивается декомпенсация сахарного диабета вплоть до кетоацидоза; беременности, родах и лактации; при резистентности к сульфаниламидным препаратам. Разовая доза инсулина сугубо ориентировочна, так как сахарпонижающий эффект инсулина во многом зависит от реактивности организма больного. Последняя может меняться без видимых причин у одного и того же больного. Следует помнить, что после удаления поджелудочной железы потребность человека в инсулине составляет 20- 40 ЕД в сутки. Однако у больных сахарным диабетом эта потребность в инсулине выше, и прежде всего в результате достаточно высокой секреции глюкагона, обладающего выраженным контринсулиновым эффектом. Однако хроническая передозировка инсулина в течение суток может быть причиной ухудшения течения сахарного диабета, а также развития инсулиноре-зистентности. Ухудшение течения сахарного диабета может произойти и вследствие нерационального распределения действия инсулина в течение суток. Физиологическое соотношение дневной и ночной доз препаратов инсулина равно 2:1.

Больных с вновь выявленным сахарным диабетом следует немедленно госпитализировать в специализированный стационар (эндокринологическое отделение). Целью госпитализации является не только необходимость компенсации сахарного диабета, но и адаптации больного и его семьи к новым условиям жизни в связи с хроническим течением заболевания. Специализированный стационар следует рассматривать как школу обучения, так как здесь больной с впервые обнаруженным сахарным диабетом знакомится с различными клиническими проявлениями и стадиями этой болезни. Для уточнения в первую очередь состояния углеводного обмена больному с впервые выявленным сахарным диабетом определяют гликемический и глю-козурический профили. Обычно исследование показателей сахара в крови и моче проводят каждые 3 или 4 ч. Однако число порций мочи и периоды их сбора можно произвольно менять в соответствии со временем инъекции инсулина, приема пищи и т.д. При вновь выявленном сахарном диабете назначают инсулин в том случае, если диета с ограничением углеводов и общей калорийности пищи не приводит к устранению гипергликемии и глюкозурии в течение 2-3 дней. Следует отметить, что глюкозурия далеко не всегда может быть показателем оценки углеводного обмена вследствие нарушения выделения сахара с мочой при диабетической нефропатии, почечной глюкозурии, неправильного подсчета диуреза. Поэтому для определения дозы инсулина показатели глюкозурии имеют второстепенное значение.

Для определения адекватной дозы инсулина конкретному больному целесообразно прежде всего рассчитать ориентировочную среднюю суточную потребность в препарате (среднюю суточную дозу - ССД) в зависимости от идеальной массы тела больного и давности заболевания. Расчет средней суточной дозы инсулина помогает подобрать дозу препарата больному с вновь выявленным сахарным диабетом, а также дает возможность решить вопрос о возможной причине декомпенсации диабета у больных, уже находящихся на инсулинотерапии. Например, при декомпенсации сахарного диабета у больного с дозой инсулина ниже показателей ССД можно думать о дефиците вводимого препарата как о возможной причине декомпенсации. При декомпенсации сахарного диабета у больного с дозой вводимого инсулина, значительно превышающей ССД, можно думать о хронической передозировке инсулина. У больных с вновь выявленным сахарным диабетом ориентировочно ССД инсулина составляет 0,5 ЕД/кг идеальной массы тела, а в период ремиссии - 0,4 ЕД/кг/сут. ССД инсулина больных, ранее находившихся на инсулинотерапии, составляет 0,6-0,8 ЕД в пересчете на идеальную массу тела.

Разовую дозу инсулина назначают в зависимости от содержания сахара в крови с обязательным учетом индивидуальных особенностей больного сахарным диабетом (склонность к гипогликемическим состояниям, инфаркт миокарда, инсульт, вновь выявленный диабет I типа и др.). Поэтому известную рекомендацию П.Форшема по расчету инсулина можно модифицировать и при гипергликемии выше 8,25 ммоль/л (150 мг%) на каждые 0,28-0,56 ммоль/л (5-10 мг%) сахара ориентировочно вводить через 6-8 ч 1 ЕД инсулина короткого действия. При расчете дозы инсулина учитывают потребность больного в хлебных единицах (ХЕ) на завтрак, обед и ужин. На 1 ХЕ (10-12 г углеводов) назначают 1,4-2 ЕД инсулина. Во избежание гипогликемии при вновь выявленном сахарном диабете I типа (в начале лечения инсулином), инфаркте миокарда, инсульте суточный уровень гликемии следует поддерживать в пределах 8,25- 11,1 ммоль/л (150-200 мг%). При этом целесообразно пользоваться расчетом 1 ЕД инсулина короткого действия на каждые 0,56 ммоль/л (10 мг%) сахара в крови. При этом должна быть достигнута минимальная глюкозурия (не более 5 % от сахарной ценности пищи). Сахарная ценность пищи включает общее количество углеводов и 50 % белков, принятых больным сахарным диабетом за сутки и превращенных в организме в углеводы в процессе обмена белков (гликонеогенез). Например, сахарная ценность пищи составляет 340 г. Суточная глюкозурия равна 100 г. Допустимое выделение сахара с мочой в данном примере 17 г (5 % сахарной ценности пищи). Глюкозурия далеко не всегда отражает состояние углеводного обмена. Значительное выделение сахара с мочой может быть при нарушении реабсор-бции глюкозы в канальцах почек (диабетическая нефропатия), ренальной глюкозурии, неправильном подсчете диуреза и т.д. Для выявления соответствия между показателями сахара в крови и в моче необходимо исследовать гликемический (суточный ритм содержания сахара в крови) и глюкозурический профили в один и тот же день. Для рационального распределения доз инсулина в течение суток необходимо исследовать гликемический профиль. Вечернюю дозу инсулина короткого действия вводят не позднее чем за 2-3 ч до сна. Во избежание ночной гипогликемии вечерняя доза инсулина должна быть наименьшей. Для предупреждения гипогликемических состояний после однократной инъекции инсулина короткого действия следует принимать пищу через 15-30 мин и через 1,5-2 ч. В последнем случае больным обычно дают стакан кефира или молока и хлеб (50-100 г), так как в этот период наступает максимальное действие инсулина.

В зависимости от гликемического и глюкозурического профилей через 2-3 дня после начала инсулинотерапии дозу инсулина можно увеличить или уменьшить. Считают, что однократное увеличение или уменьшение дозы инсулина в определенное время суток не должно быть более 4 ЕД. Лечение только инсулином короткого действия проводят лишь при выраженном кетоацидозе до стойкого его исчезновения и диабетической коме. Во всех остальных случаях применяют препараты инсулина короткого действия, сочетая их с препаратами инсулина пролонгированного действия. При выборе препаратов инсулина исходят из представления о физиологии гликемии и инсулинемии.

Комбинация препаратов инсулина короткого и длительного действия предусматривает имитацию базальной инсулинемии в течение всех суток и гиперинсулинемию в часы посталиментарной гипергликемии. Для создания базальной инсулинемии назначают препараты инсулина среднего или суточного срока действия. Обычно препараты инсулина среднего срока действия назначают в 2-3 приема, а препараты суточного действия в 1-2 приема (утром и вечером). Базальная инсулинемия регулирует уровень гликемии в перерывах между приемами пищи и в ночные часы. Доза и кратность инсулина пролонгированного действия считаются адекватными тогда, когда они позволяют эффективно контролировать гликемию и глюкозурию в ночные и ранние утренние часы (натощак). Препараты инсулина короткого срока действия, введенные за 30-60 мин до приема пищи, имитируют эндогенную секрецию инсулина в ответ на прием пищи (посталиментарная гиперинсулинемия). Поэтому они эффективны в часы посталиментарной гипергликемии.

При переводе больного с лечения инсулином короткого действия на комбинированное лечение суточная доза инсулина пролонгированного действия или при замене одного вида инсулина пролонгированного действия на другой доза нового препарата инсулина должна быть на 20 % меньше предшествующей. Абсолютным противопоказанием к назначению препаратов инсулина пролонгированного действия является диабетическая кома, относительным - кетоацидоз различной степени. Для работающих больных или учащихся наиболее удобен двукратный режим введения инсулина. В этом случае утром и вечером вводят инсулин короткого действия в сочетании с инсулином пролонгированного действия. Наиболее целесообразно сочетание инсулина пролонгированного действия с 2-3 подколками инсулина короткого действия. Обычно при переводе больного на комбинированное лечение инсулином короткого действия и инсулином продленного действия ориентировочно назначают 1/3 от каждой рассчитанной дозы в виде инсулина короткого действия и у - продленного. При этом 2/3 общей суточной дозы вводят утром и 1/3 - вечером. В последующем дозы инсулина короткого действия и инсулина продленного действия можно изменить в зависимости от гликемического и глюкозурического профилей. Учитывая угнетение секреции эндогенного инсулина на фоне инсулинотерапии, целесообразно комбинировать ее (при отсутствии противопоказаний) с пероральными сахарпо-нижающими препаратами (гликлазид, гликвидон, глибенкламид или глипизид).

Инсулинотерапия и др. материалы.

См. также статьи: