Главная • Эндокринология • Диета при сахарном диабете

Диета при сахарном диабете

Диета является обязательным видом терапии при всех клинических и патогенетических формах сахарного диабета. Она может быть применена как самостоятельный метод лечения или сочетаться с дополнительными методами. Диета больных сахарным диабетом строго индивидуальна, ибо при ее составлении необходимо учитывать не только осложнения сахарного диабета, но и сопутствующие заболевания.

Основные требования к диете:

по составу диета должна быть физиологической (С. Г. Генес, Е. Я. Резницкая);
при ИЗСД диета изо калорийная, при ИНСД с нормальной массой тела изокалорийная. а с ожирением субкалорийная;
питание больных сахарным диабетом должно быть 4-5-разо-вым. При этом часы приема пищи и распределение углеводов в течение суток должны быть строго определенными;
из суточного рациона исключают легкоусвояемые углеводы;
в пищевом рационе должно быть достаточное содержание клетчатки (волокон);
жиры растительного происхождения должны составлять примерно 40-50 % общего количества жиров суточного рациона.

Лечение диетой в качестве самостоятельного метода можно проводить только при ИНСД и только в том случае, если у больных сохраняются нормогликемия и аглюкозурия, нормальная ("идеальная") масса тела и трудоспособность.

Диету назначают с учетом возраста, роста, массы тела больного, типа конституции, пола и вида труда. С помощью диеты обеспечивается нормальное соотношение в организме белков, жиров и углеводов, а именно: 60 % углеводов, 24 % жиров и 16 % белков. При расчете диеты следует исходить не из истинной массы тела больного, а из так называемой теоретической массы, которая по формуле Брока равна росту больного в сантиметрах за вычетом 100 при росте от 155 до 165 см. При росте 165-175 см предложено вычитать из роста 105, а при росте 175- 185 см вычитают ПО. В случае расчета теоретической массы тела для очень высоких или очень низких людей рекомендуется соответственно прибавлять или вычитать 5-8 кг. Для лиц с сильно развитой мускулатурой, занимающихся тяжелым физическим трудом, теоретическая масса, естественно, должна быть увеличена.

Чтобы установить энергетическую ценность (калорийность) пищи больному сахарным диабетом, необходимо знать, какое количество энергии расходует он на каждый килограмм массы тела. Известно, что в состоянии полного покоя на каждый килограмм массы тела человек тратит около 105 кДж, в больничных условиях - 126-147 кДж, при нетяжелой умственной и легкой физической работе - 168-189 кДж, при средней и тяжелой физической работе, а также при напряженном умственном труде - 210-294 кДж. Калорийность пищи вычисляют путем умножения количества энергии, расходуемой человеком на каждый килограмм массы тела (в зависимости от характера работы), на его теоретическую массу.

При расчете рациона следует помнить, что при "сгорании" 1 г углеводов выделяется приблизительно 16,8 кДж (4 ккал), 1 г жиров - 37,8 кДж (9 ккал), 1 г белков - 16,8 кДж (4 ккал). Разделив количество тепловой энергии, приходящейся на углеводы, белки и жиры, входящие в состав общей суточной тепловой энергии пищи, на количество тепловой энергии, выделяющейся при "сгорании" соответственно 1 г углеводов, белков и жиров, определяют количество белков, жиров и углеводов в диете больного, выраженное в граммах. Потребляемое количество белков при сахарном диабете не должно превышать 0,8 г на 1 кг массы тела, так как их избыток ускоряет прогрессиро-вание нефропатии. Диета больных сахарным диабетом должна быть не только строго индивидуальной, но и разнообразной по набору продуктов, а также иметь хорошие вкусовые качества. Больные сахарным диабетом без осложнений и сопутствующих заболеваний не нуждаются в особых продуктах и специальном приготовлении пищи. Продукты перед употреблением следует взвешивать. При расчете содержания питательных веществ в пище исходят из массы продуктов брутто, т.е. продаваемых продуктов в необработанном виде.

Диета должна быть с повышенным содержанием грубоволокнистых углеводов (клетчатки 20-40 г в сутки) - овощи, фрукты, блюда с добавлением отрубей в суточной дозе 20-25 г. Химический состав овощей, плодов, ягод и фруктов в 100 г продуктов приведен в табл. 20.

Клетчатка состоит из структурированных и неструктурированных полисахаридов, а также лигнина. К структурированным полисахаридам относят пищевые волокна, содержащиеся в оболочках клеток растений (гемицеллюлоза, пектин), а к неструктурированным - гумми и слизи. Грубоволокнистые углеводы не являются источником энергии. Они не всасываются в кровь, однако способствуют более медленному всасыванию в кровь пищевых веществ из желудочно-кишечного тракта и понижению базальной и посталиментарной гликемии, что щадящим образом влияет на функцию инсулярного аппарата поджелудочной железы, усиливают внутрикишечный синтез витаминов (В, и др.), способствуют понижению аппетита вследствие быстрого насыщения ими и нормализации липидного обмена (снижают содержание триглицеридов и холестерина в сыворотке крови), нормализуют функцию кишечника путем стимулирования его перистальтики, способствуют адсорбированию и выведению из организма желчных кислот. Грубоволокнистые углеводы обладают антитоксическим действием (связывают токсичные вещества в кишечнике). Имеются данные, что грубоволокнистые углеводы способствуют снижению содержания в крови глюкагона, иммунореактивного инсулина, повышению чувствительности тканевых рецепторов к инсулину. Для подавления всасывания углеводов в кишечнике используют отдельные компоненты пищевой клетчатки в виде лечебных препаратов (гуарем, плантике). Гуарем принимают внутрь по 5 г за 20 мин до еды 2-3 раза в день в течение 2-3 мес, плантикс по 15-20 г в день. Для снижения содержания сахара в крови преимущественно у больных ИНСД используют глюкобай, действующим веществом которого является акарбоза - псевдотетрасахарид, полученный биологическим путем. Глюкобай угнетает интестинальный фермент альфа-глюкозидазу, что замедляет распад углеводов (ди-, олиго- и полисахаридов), всасывание глюкозы в тонком кишечнике и поступление ее в кровь. Глюкобай предупреждает значительное повышение концентрации сахара в крови через 1 ч после еды (постпрандиальный уровень гликемии). Препарат, регулируя всасывание глюкозы из кишечника, приводит к уменьшению ее колебаний в крови в течение суток. Глюкобай назначают только взрослым внутрь перед едой, начиная с дозы 0,05 г (в 1 таблетке - 0,05 г и 0,1 г) 3 раза в день. При необходимости доза глюкобая может быть увеличена до 0,1 г 3 раза в сутки, а иногда и до 0,2 г 3 раза в сутки. Увеличение дозы препарата проводят с интервалом 1-2 нед. Продолжительность лечения не ограничена.

При назначении диеты необходимо учитывать недостаточность у больного сахарным диабетом витаминов А, С, В1, В6, РР, В12, фолиевой, пантотеновой и пангамовой кислот. В питание включают пивные и пекарские дрожжи, отвары и настои из плодов шиповника, черной смородины, ежевики, черники, лимона, черной и красной рябины. К продуктам, богатым витаминами группы В, относятся гречневая крупа, фасоль, бобы, горох. При отсутствии противопоказаний в суточный рацион предпочтительнее включать черный (ржаной) хлеб, богатый витаминами группы В. Рекомендуется "диабетический" хлеб с большой примесью отрубей и значительно меньшим вследствие этого содержанием углеводов (25 %). Хлеб и хлебные изделия входят в общее количество углеводов суточного рациона. В диете больных сахарным диабетом используют главным образом продукты, содержащие полисахариды (медленно усваиваемые углеводы). К ним, в частности, относятся черный хлеб, гречневая, овсяная, пшеничная и перловая крупы, картофель. В рационе ограничивают изделия из пшеничной муки (вермишель, макароны и т.д.). Последние могут быть использованы только для заправки супов.

При сопоставлении количества углеводов в разных продуктах и их взаимозаменяемости используют понятие "хлебная единица" (ХЕ). 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов (суточная потребность больного составляет 16-20 ХЕ). Например, 1 ХЕ содержится в 25 г ржаного хлеба, который соответственно может быть заменен 70 г картофеля, 15 г овсяной крупы или 250 г молока.

В счет общего количества углеводов в суточный рацион добавляют овощи и фрукты, богатые витаминами (С, А и др.), микроэлементами и пищевой клетчаткой. При этом овощи и фрукты, в 100 г которых содержится менее 5 г углеводов, можно употреблять в день до 600-800 г (капуста белокочанная и цветная, салат, шпинат, кабачки, щавель, баклажаны, редис, редька, петрушка, укроп, огурцы, помидоры, спаржа; яблоки и сливы кислых сортов, клюква, зеленый крыжовник). При подсчете количества углеводов их можно не учитывать. Овощи и фрукты, содержащие в 100 г от 5 до 10 г углеводов, употребляют без учета в общем углеводном рационе не более 200 г в день (лук, брюква, свекла, морковь, сельдерей; лимоны, апельсины, грейпфруты; брусника, клубника, малина, смородина). К овощам и фруктам с содержанием более 10 г углеводов в 100 г относятся бобы, картофель, зеленый горошек, сушеные грибы; бананы, виноград, ананасы, айва, груши, дыня, абрикосы, персики, сладкие сорта яблок, сушеные фрукты (инжир, изюм, чернослив). Употребление картофеля ограничивают до 200-300 г в день с точным учетом количества углеводов. Фрукты, содержащие более 10 г углеводов в 100 г, включать в рацион больных сахарным диабетом нежелательно, так как после их приема происходит быстрое повышение концентрации сахара в крови.

Белки должны быть полноценными, т.е. содержать заменимые и все незаменимые аминокислоты. Белки являются пластическим материалом. Их пластическая функция незаменима и некомпенсируема. При дефиците белков нарушается синтез гормонов, ферментов, снижается сопротивляемость организма. Дефицит белка отражается на костной ткани и системе гемопо-эза, поэтому их количество в диете больного сахарным диабетом должно быть таким же, как и в рационе здорового человека (0,8 г/кг массы тела). При этом животные белки должны составлять 2/3 суточной нормы, так как они содержат заменимые и все незаменимые аминокислоты. Животные белки содержат метионин и холин, необходимые для профилактики и лечения жировой инфильтрации печени. В питании используют продукты, богатые метионином, - творог, треску, обезжиренную баранину, овсяную крупу, сою. Больным сахарным диабетом рекомендуются кефир, простокваша. Лица с повышенной кислотностью желудочного сока не должны их употреблять в связи с часто возникающей изжогой. Во избежание метеоризма и поносов при пониженной кислотности желудочного сока больным следует давать не цельное, а наполовину разбавленное водой молоко. Вследствие склонности больных сахарным диабетом к атеросклерозу ограничивают в рационе продукты, богатые холестерином, вплоть до их полного исключения (желтки яиц, икра, мозги, печень).

Жиры в рационе больных сахарным диабетом необходимы, с одной стороны, как основной источник энергии в организме, а с другой - как носители жирорастворимых витаминов А, D, К, Е. В зависимости от содержания незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновая, линолевая, линоленовая) жиры могут быть полноценными и неполноценными. К полноценным жирам относятся нерафинированные растительные масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное). Последние являются не только основным источником полиненасыщенных жирных кислот, но и фосфатидов (лецитин). Помимо липотропного действия, фосфатиды способствуют накоплению белка в организме. Полиненасыщенные жирные кислоты оказывают нормализующее влияние на липидный состав крови, обладают антиагрегационным, антитромботическим (влияние на синтез простациклина и тромбоксана) и липотропным действием.

Питание должно обеспечивать организм марганцем, цинком, кобальтом, медью, кадмием. Медь, марганец, цинк не только способствуют понижению сахара в крови, но обладают и липотропным свойством.

Алкоголь больным сахарным диабетом противопоказан. Этанол вызывает тяжелые формы гипогликемии, особенно при лечении диабета сахарпонижающими сульфаниламидными препаратами, стимулирует кетогенез, способствует избыточной продукции и накоплению молочной кислоты (риск лактацидоза). В связи с этим его применение особенно опасно при лечении больных сахарным диабетом бигуанидами.

Из питания исключают продукты, содержащие большое количество легкоусвояемых углеводов: сахар, мед, варенье, кондитерские изделия (пирожные, печенье), виноград, бананы, финики. Однако при гиперкетонемии и ацетонурии, присоединении инфекционных заболеваний, хирургических вмешательствах в питание добавляют легкоусвояемые углеводы при одновременном исключении жиров и ограничении белков. Вместо сахара назначают сорбит, ксилит, фруктозу, сластилин (аспартам) или цукли.

Сорбит является шестиатомным спиртом. Он содержится в ягодах рябины, грушах, яблоках, сливах и многих других фруктах. При употреблении сорбита содержание сахара в крови у больных сахарным диабетом почти не повышается (вследствие его постепенного гидролиза) и не усиливается выделение сахара с мочой. Сорбит не вызывает потребности в инсулине, оказывает благоприятное влияние на паренхиму печени, откладываясь в ней в виде гликогена. Сорбит оказывает антикетогенное, желчегонное, витаминсберегающее (витамины группы В) и мягкое послабляющее действие. При его употреблении создаются условия для развития кишечной флоры, способной к интенсивному синтезу холина или его предшественников, усиливается антитоксическая функция печени. Больным сахарным диабетом назначают сорбит по 20-30 г в сутки. Сорбит противопоказан при внутричерепных кровоизлияниях, гематомах, недостаточности сердца и почек, а также при обезвоживании организма.

Ксилит - пятиатомный спирт, получаемый из отходов сельского хозяйства, богатых ксиланом, - хлопковой шелухи, кукурузных кочерыжек и т.д. По своим физико-химическим свойствам ксилит близок к сорбиту, но по вкусовым качествам превосходит его. Он так же, как и сорбит, оказывает антикетогенное, желчегонное и послабляющее действие; кроме того, обладает липотропными свойствами. Больным сахарным диабетом назначают ксилит в дозе, не превышающей 30 г в сутки. Ксилит противопоказан при колите с наклонностью к поносу и упадке общего питания.

Сорбит или ксилит целесообразно принимать курсами по 2- 3 мес с перерывами по 1-2 мес. При систематическом употреблении сорбита или ксилита в дозе, превышающей 30 г в сутки, могут возникнуть гиперлактацидемия и лактацидоз.

Фруктоза - моносахарид, содержится почти во всех сладких плодах, а также в пчелином меде. Фруктозу получают из обыкновенного сахара (сахароза), в состав которого входят фруктоза и глюкоза. Фруктоза в 2 раза слаще сорбита и на 90 % слаще сахарозы, сравнительно медленно всасывается из кишечника путем пассивной диффузии, вследствие чего также медленно происходит повышение содержания сахара в крови. Фруктоза утилизируется без участия инсулина, что приводит к медленному понижению уровня гликемии. Таким образом, фруктоза способствует уменьшению колебаний содержания сахара в крови. Обмен фруктозы происходит преимущественно в печени, где она откладывается в виде гликогена. Из фруктозы образуется значительно меньше жира, чем из сахарозы. Фруктозу применяют в суточной дозе, не превышающей 30 г. Превышение этой дозы может привести к гиперлактацидемии. Как и другие моносахариды, фруктоза способствует увеличению содержания в крови липопротеидов низкой плотности, а это может ускорить развитие атеросклероза.

Сластилин (аспартам) состоит из аспарагиновой аминокислоты и фенилаланина. Сластилин в 200 раз слаще сахара. Он не влияет на уровень гликемии и не имеет энергетической ценности. Выпускается в таблетках по 20 мг.

Цукли состоит из сахарината натрия и цикламата натрия (1:10). В 1 таблетке содержится натрия цикламата 40 мг, сахарината натрия 4 мг. Применяют по 1 таблетке.

При ИНСД и избыточной массе тела рекомендуется низкокалорийная диета (от 3360 до 7140 кДж) с уменьшением углеводов до 200 г и резким ограничением жиров. Понижение калорийности до 3360-5040 кДж особенно целесообразно в питании больных с ожирением III-IV степени. Диета этих больных должна быть преимущественно белково-растительной (мясо, рыба в сочетании с овощами). Рекомендуется проводить разгрузочные дни - 1 раз в неделю. Снижение массы тела у больных ИНСД и ожирением благоприятно отражается и на течении сахарного диабета.

Во избежание резких колебаний содержания сахара в крови питание больных сахарным диабетом должно быть дробным, не менее 4 раз в день. Наиболее правильным следует считать шестиразовое питание со следующим распределением калорийности: первый завтрак (8 ч) - 20 %, второй завтрак (12 ч) - 10 %, обед (14 ч) - 30 %, полдник (17 ч) - 10 %, ужин (19 ч) - 10 % и в 21 ч - 10 % суточного рациона. Частота приемов пищи зависит также и от числа инъекций инсулина. При однократном введении инсулина питание должно быть пятиразовым, при двукратном - шестиразовым. При назначении инсулина также необходимо строгое соблюдение диеты. В противном случае (при свободном режиме питания) невозможно обеспечить максимальную компенсацию нарушенных обменных процессов и в первую очередь углеводного обмена (нормогликемия и аглюкозурия). При свободном режиме питания возникает необходимость в применении высоких доз инсулина, увеличивается масса тела и развивается хроническая декомпенсация сахарного диабета.

Диета при сахарном диабете и др. материалы.

См. также статьи: