Главная • Эндокринология • Сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет и беременность

У беременных выделяют три основных вида сахарного диабета:

диабет беременных (гестационный диабет),
сахарный диабет I типа,
сахарный диабет II типа.

К диабету беременных относят только сахарный диабет, выявленный во время беременности (примерно у 2 % беременных). При диабете беременных нарушение толерантности к глюкозе возникает во время беременности и исчезает после родов. Однако, несмотря на то, что после родов толерантность к глюкозе нормализуется, в последующие годы (через 5-12 лет) у 20-40 % беременных женщин с диабетом в анамнезе развивается клинический диабет. Беременность при диабете беременных протекает обычно с возрастающим риском перинатальной смертности и фетопатии. Поэтому необходимо раннее выявление нарушения толерантности к глюкозе. Показания для проведения теста толерантности к глюкозе при сахарном диабете: немолодой возраст, анамнестические данные (самопроизвольные выкидыши, рождение живых или мертвых детей с массой тела более 4,5 кг), наличие данных, указывающих на крупный плод при настоящей беременности, наличие сахарного диабета у родственников, ожирение у беременной, глюкозурия. Диагноз диабета беременных устанавливают, если любые два из трех нижеприведенных показателей теста толерантности к глюкозе превышают следующие уровни глюкозы в капиллярной крови: натощак - 4,8 ммоль/л, через 1 ч - 9,6 ммоль/л и через 2 ч - 8 ммоль/л после пероральной нагрузки 75 г глюкозы. Считают, что нарушение толерантности к глюкозе во время беременности обусловлено физиологическим влиянием контринсулиновых плацентарных гормонов (плацентарный лактогенный гормон, плацентарные эстрогены, прогестерон), а также повышением секреции кортизола. Отмечено, что плацентарный лактогенный гормон по ряду своих биологических свойств сходен с гормоном роста и пролактином. Сахарный диабет оказывает влияние не только на течение беременности и родового акта, но и на судьбу плода. В свою очередь беременность влияет на течение сахарного диабета. У 20-25 % женщин на протяжении всей беременности особых изменений в течении сахарного диабета не происходит. Смертность рожениц и родильниц, больных сахарным диабетом, составляет от 0 до 1-2 %; перинатальная смертность - от 5 до 30%.

При беременности предъявляются повышенные требования к инсулярному аппарату, что приводит к выявлению его скрытой неполноценности. При ИЗСД в ранние сроки беременности происходит снижение потребности в инсулине. В этот период наблюдают склонность к гипогликемическим состояниям и кетоацидозу. Уменьшение потребности в инсулине связывают с повышенной утилизацией плодом глюкозы, которая поступает через плаценту. Вероятность гипогликемии и развития кетоацидоза возрастает при присоединении раннего токсикоза (тошнота, рвота) и снижении вследствие этого аппетита у беременных. Во II и III триместрах потребность в инсулине повышается, что связывают с контринсулиновым действием плацентарных гормонов. У отдельных больных на 34-35-й неделе беременности течение сахарного диабета улучшается. Это объясняют влиянием инсулина плода на организм матери, а также повышенным потреблением плодом глюкозы, поступающей через плаценту из материнской крови. Быстрое снижение потребности в инсулине в поздние сроки беременности связывают с несостоятельностью плаценты. Возникающие вследствие этого гипогликемии могут привести к внутриутробной гипоксии плода и даже к его гибели.

При ИНСД на фоне инсулинотерапии во время первого триместра беременности гипогликемии возникают редко. Во второй половине беременности потребность в инсулине возрастает в большей степени, чем у беременных с ИЗСД. Кетоацидоз развивается редко. Диабет беременных по течению приближается к ИНСД.

Во время родов течение сахарного диабета, как правило, ухудшается: нарастает гипергликемия, может возникнуть ацидоз вплоть до развития диабетической комы. Декомпенсацию сахарного диабета во время родов связывают в первую очередь с повышенной секрецией гормонов надпочечниками, в частности адреналина. После родов, особенно в первые 2-3 дня, у большинства больных течение сахарного диабета улучшается, что объясняют удалением плаценты, вырабатывающей "диабетогенные" гормоны. Через 6-7 сут после родов течение сахарного диабета обычно становится таким же, как и до беременности.

Отрицательное влияние сахарного диабета чаще проявляется во второй половине беременности. В этот период могут наступить преждевременные роды, возможны многоводие, поздние токсикозы (водянка, нефропатия, преэклампсия вплоть до эклампсии), внутриутробная гибель плода (обычно на 37-38-й неделе), инфекция мочевыводящих путей. Частота прерывания беременности (поздние выкидыши, преждевременные роды) колеблется от 10 до 31 %. К факторам, способствующим наступлению преждевременных родов, относят продолжительность и тяжесть сахарного диабета, поздние токсикозы беременности, многоводие.

Частота многоводия у беременных, больных сахарных диабетом, составляет 10-50 %. При многоводии нередко отмечаются пороки развития плода и мертворождаемость. Считают, что внутриутробная гибель плода при многоводии наступает вследствие нарастающей аноксии, обусловленной ишемией плаценты в результате механического давления околоплодных вод. Поздний токсикоз при сахарном диабете развивается чаще с 35-й недели беременности, реже с 32-33-й недели. Развитие позднего токсикоза чрезвычайно опасно как для жизни матери, так и для плода. При сочетании позднего токсикоза беременности с диабетической нефропатией опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия вследствие значительного ухудшения функции почек. Частота мертворождаемости при позднем токсикозе составляет от 18 до 46 %.

Инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит) у беременных с сахарным диабетом представляет большую опасность как для жизни матери, так и для плода, особенно при сочетании пиелонефрита с нефропатией. Это может вести к почечной недостаточности и летальному исходу.

Родовой акт у беременных с сахарным диабетом протекает тяжелее, чем у здоровых, вследствие наличия у них крупного плода. Последний перерастягивает матку, что ведет к слабости родовой деятельности и удлинению периода родового акта. Это нередко обусловливает гибель плода, возникновение у него родовых травм (внутричерепная травма, перелом ключиц и т.д.).

В послеродовом периоде у женщин с сахарным диабетом часто возникает недостаточная лактация, длительность которой обычно не превышает 4 мес. Недостаточную лактацию связывают со сниженной секрецией лактотропного гормона, а также с недоразвитием молочных желез вследствие пониженной секреции эстрогенов и прогестерона во время беременности.

Дети, рожденные от матерей, больных сахарным диабетом, отличаются некоторыми особенностями. Они обычно крупнее, в основном за счет увеличения массы жировой ткани (масса тела 4-6 кг, длина до 55-60 см), функционально незрелые. В группе таких детей выше частота врожденных пороков развития и перинатальной смертности.

Функциональная незрелость проявляется вялостью и повышенной нервной возбудимостью, сонливостью, нарушением акта дыхания (повторные приступы асфиксии), склонностью к пневмонии, образованию гиалиновых мембран в легких, наличием очагов экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке, гипербилирубинемией.

Врожденные уродства детей от матерей, больных сахарным диабетом, выражаются в виде дефектов скелета, аномалии развития сердечно-сосудистой, центральной нервной и мочевыделительной систем. Считают, что основными причинами врожденных уродств являются декомпенсация сахарного диабета, особенно в течение первого триместра беременности, сосудистые осложнения (ретинопатия, нефропатия) и многоводие.

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете: тяжелая форма сахарного диабета со склонностью к кетоацндозу и гипогликемии, не поддающаяся компенсации; сахарный диабет, развивающийся с инсулинорезистентностью вследствие избыточной продукции АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламинов, СТГ и т.д., тяжелая форма микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия), особенно наличие пролиферирую-щей ретинопатии и нефропатии с отеками, повышением артериального давления и периодической гиперазотемией, наличие сахарного диабета у обоих родителей, так как при этом имеется большой риск заболевания детей. Беременность противопоказана также при сочетании сахарного диабета и активного туберкулеза, сахарного диабета и резус-иммунизации. Сохранение беременности нежелательно в тех случаях, если у больной сахарным диабетом уже рождались дети с пороками развития или имеются дети с сахарным диабетом. Прерывание беременности производится обычно при сроке до 12 нед, а в случае необходимости и позже (до 27 нед).

Сахарный диабет и беременность и др. материалы.

См. также статьи: