Главная • Эндокринология • Лечение гиперпаратиреоза

Лечение гиперпаратиреоза

При первичном и третичном гиперпаратиреозе лечение оперативное - удаление паратиреоаденомы. При гиперплазии околощитовидных желез удаляют три околощитовидные железы с резекцией четвертой или производят полное удаление с последующей их внутримышечной имплантацией.

По О. В. Николаеву и В. Н. Таркаевой, абсолютных противопоказаний для паратиреоаденомэктомии нет. Относительными противопоказаниями являются перфорация язвы желудка и кровотечение из нее, острая почечная недостаточность, обострение панкреатита. Абсолютное показание к экстренной операции - гиперкальциемический криз. Если при гиперкальциемическом кризе экстренная операция невозможна, назначают немедленно медикаментозную терапию, направленную на снижение содержания кальция в крови. На первом этапе лечения криза при отсутствии выраженного обезвоживания и почечной недостаточности с олигурией применяют форсированный диурез. В течение первых 1,5-2 ч вводят внутривенно капельно 1,5-2 л изотонического раствора натрия хлорида, повышающего клубочковую экскрецию кальция. Затем на фоне продолжающейся инфузии этого раствора (со скоростью 500 мл/ч) вводят каждый час внутривенно струйно 80-100 мг фуросемида под контролем диуреза с помощью постоянного катетера, содержания калия, натрия, магния в крови и центрального венозного давления (мониторное наблюдение). Скорость внутривенной инфузии изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы зависит от объема выделяемой мочи. Для профилактики гипокалиемии к каждому литру раствора, вводимого внутривенно, добавляют 1,5 г (20 ммоль) калия хлорида. Форсированный диурез назначают длительно (иногда до 2 сут). Показано введение магния сульфата (антагонист кальция) внутримышечно по 10 мл 25 % раствора. При отсутствии почечной недостаточности для связывания кальция и его выведения из крови применяют натрия цитрат или натрия сульфат. Натрия цитрат назначают внутривенно по 250 мл 2,5 % раствора, а натрия сульфат - внутривенно по 3000 мл раствора в течение 8-10 ч. Вместо натрия цитрата и натрия сульфата используют фосфаты, применяют 0,1 М (рН 7,4) натрий- и калийфосфатный буфер, который вводят в дозе 500 мл (1,5 г фосфатов) внутривенно капельно в течение 6-8 ч. Наряду с внутривенным введением фосфаты могут быть назначены внутрь в таблетках (суточная доза 3-4 г). При внутривенном введении фосфатов в связи с быстрым образованием фосфата кальция возможны массивные кальцификаты в легких, миокарде и почках. Это может быть причиной острой сердечной или почечной недостаточности с летальным исходом. Эффективным препаратом для связывания кальция в крови является также натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na ЭДТА). Ее вводят внутривенно капельно из расчета 50 мг/кг в 200-250 мл 5 % раствора глюкозы в течение 4-8 ч в общей дозе, не превышающей 2-2,5 г. При внутривенном "ведении больших доз препарата могут возникнуть артериальная гипотензия, гломерулонекроз с развитием острой почечной недостаточности, а также массивные кровоизлияния в паренхиматозных органах. При отсутствии почечной и печеночной недостаточности в ряде случаев используют митрамицин. Последний является цитотоксическим антибиотиком, тормозящим активность остеокластов. Наибольшую эффективность митрамицина отмечают при первичном гиперпаратиреозе, псевдогиперпаратиреозе и гиперкальциемии вследствие костных метастазов злокачественных опухолей. Препарат вводят внутривенно из расчета 25 мкг/кг. При хронической форме гиперкальциемии он может быть использован в дозе 10-12 мкг/кг 1-2 раза в неделю. При назначении митрамицина максимальный эффект наступает лишь на 2-5-й день, поэтому при лечении гиперкальциемического криза целесообразно применять его в комбинации с быстродействующими препаратами. Митрамицин нередко вызывает тошноту, рвоту, нарушения функции почек, торможение костномозгового кроветворения и гемокоагуляции (тромбоцитопения). Для уменьшения всасывания кальция в кишечнике и повышения экскреции кальция с мочой назначают глюкокортикоиды. Под влиянием глюкокортикоидов содержание кальция в крови снижается медленно, поэтому при лечении гиперкальциемического криза их применяют лишь в комбинации с другими препаратами. При гиперкальциемическом кризе глюкокортикоиды обычно добавляют в инфузионную систему. Назначают преднизолон по 60-90 мг в день или гидрокортизон в эквивалентной дозе. Глюкокортикоиды эффективны при гиперкальциемии, обусловленной миеломной болезнью, лейкозами, саркоидозом и интоксикацией витамином D.

Для уменьшения высвобождения кальция и улучшения его фиксации в костях назначают кальцитонин, обладающий быстрым, но недостаточно выраженным кальцийснижающим эффектом. Поэтому кальцитонин целесообразно комбинировать с глкжокортикоидами и митрамицином. Кальцитонин применяют внутривенно капельно из расчета 5-10 ME на 1 кг массы тела в день в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат вводят на протяжении 6 ч в 2-4 приема в течение дня. При хронических состояниях кальцитонин вводят подкожно или внутримышечно из расчета 5-10 МЕ/кг в сутки в 1-2 приема. В связи с быстрым развитием резистентности к препарату (обычно через 2-3 дня от начала его применения) комбинация с глюкокортикоидами становится еще более уместной. В этих случаях назначают преднизолон по 15-20 мг в сутки или гидрокортизон в эквивалентной дозе.

При развитии гиперкальциемического криза, обусловленного избыточным синтезом простагландина Е (PgE) опухолью, назначают блокаторы его синтеза - индометацин по 25 мг каждые 6 ч или ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г каждые 4-6 ч.

Кардиоваскулярные расстройства и дегидратацию устраняют путем проведения симптоматической терапии, показанной в этих случаях. Если терапия лекарственными средствами оказывается неэффективной или имеются противопоказания к операции, применяют обычно перитонеальный диализ или гемодиализ с бескальциевым диализатом.

Диета больных должна состоять из продуктов, бедных кальцием. В связи с этим из пищевого рациона исключают молоко, молочные продукты, витамин D.

При тетании в послеоперационном периоде больному вводят внутривенно 10-50 мл 10 % раствора кальция хлорида или кальция глюконата и внутримышечно или подкожно 40-100 ЕД паратиреоидина. В ряде случаев (при слабовыраженной тетании) можно назначать препараты кальция внутрь. Для лучшего усвоения кальция и отложения его в костях применяют витамин D2 и дигидротахистерол. Вместо витамина D2 и дигидротахистерола могут быть использованы весьма эффективные препараты витамина D3 - 1-(OH)2-D3 и 1,25-(OH)3-D3, максимальный биологический эффект которых проявляется через 3- 6 дней, в то время как препараты витамина D2 и дигидротахистерола - через 2-4 нед. Такое лечение проводят в течение 1- 3 мес после операции под контролем содержания в крови кальция, фосфора и калия. Во избежание передозировки витамина D и гиперкальциемии следует избегать инсоляции. В пище больных должно содержаться большое количество кальция и фосфора (творог, молоко, сыр и др.).

Лечение гиперпаратиреоза и др. материалы.

См. также статьи: