Симптомы, течение недостаточности клапанов аорты
Клиника
Компенсированная недостаточность клапанов аорты, как правило, не ощущается больным. В таких случаях диагностика последней может быть случайной находкой. В этой стадии развития порока больные ведут активный образ жизни, перенося значительные физические нагрузки. Иногда такие лица являются даже спортсменами.
Начинающаяся декомпенсация обычно уже имеет более или менее выраженную субъективную симптоматику. Больной ощущает сердцебиение, сильные сердечные толчки, особенно при физическом напряжении. Это объясняется ударами гипертрофированного сердца о грудную клетку. В ряде случаев отмечается ощущение усиленной пульсации шейных вен, неприятное "тиканье" в горле вследствие сосудистой пульсации язычка. Часты жалобы на головокружение и склонность к потере сознания при резкой перемене положения туловища (при резком переходе в вертикальное положение или при наклоне), что объясняется относительной ишемией мозга в результате рефлекторного нарушения мозгового кровообращения под действием импульсов с рецепторов каротидного синуса.
В ряде случаев основной жалобой является боль в области сердца стенокардического характера, которая в большинстве случаев является результатом несоответствия между повышенной потребностью гипертрофированного левого желудочка в кислороде и ухудшением коронарного кровоснабжения вследствие сниженного диастолического давления.
Если компенсированная недостаточность клапанов аорты представляет значительные трудности для диагностики, то выраженная недостаточность сопровождается яркими клиническими проявлениями. При наступающей декомпенсации на первый план выступает одышка при физическом напряжении, которая нередко сопровождается типичным приступом сердечной астмы.
При осмотре обращает на себя внимание выраженная "аортальная" бледность кожных покровов (снижение кровенаполнения сосудов кожи), которая сохраняется как в период компенсации, так и декомпенсации.
При декомпенсации хорошо заметна усиленная пульсация многих артериальных стволов ("танец артерий"), сонных артерий с синхронным ритмичным качанием головы (с каждой систолой голова отклоняется кзади, а затем кпереди - признак Мюссе). Иногда отмечается пульсация всех поверхностных артерий ("пульсирующий человек"). Нередко отмечается систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков (признак Ландольфи).
Ранее для недостаточности клапанов аорты считался патогномоничным синдром капиллярного пульса. Данный синдром (ритмическая смена побледнения и покраснения кожи или слизистых оболочек) объясняли пульсацией капилляров. Однако проведенные наблюдения показали, что в данном случае речь идет о пульсации артериол, а не капилляров, так как пульсовая волна, "пробиваясь" в артериолы, вызывает их пульсацию при непрерывном кровотоке в капиллярах. Поэтому правильно говорить не о капиллярном, а о псевдокапиллярном пульсе (признак Квинка). Пульс Квинка лучше всего выявляется при надавливании предметным стеклом на губу, несколько хуже - на ногтевое ложе.
Толчок сердца всегда усилен и хорошо виден на глаз. При значительном увеличении сердца сердечный толчок нередко сотрясает грудную клетку и передается кровати, на которой лежит больной.
При перкуссии сердца определяется смещение границ сердца влево и вниз, образуется характерная аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией (силуэт "утки" или "сапога") за счет расширения левого желудочка.
Аускультативные признаки при недостаточности клапанов аорты. Наиболее важным является диастолический шум над аортой, который хорошо проводится по току крови влево и вниз до верхушки. Диастолический шум обусловлен обратной волной крови из аорты в левый желудочек. Характеризуется высокой звучностью, мягкостью ("льющийся") возникает непосредственно за II тоном и ослабевает к концу диастолы (decrescendo). Местом наилучшего выслушивания диастолического шума обычно является II межреберье справа вблизи грудины. Однако нередко он может четко выслушиваться в III-IV межреберьях слева от грудины (точка Эрба - Боткина).
I тон над верхушкой сердца ослаблен в силу переполнения кровью левого желудочка, II тон над аортой ослаблен или "прикрыт" диастолическим шумом. Иногда над верхушкой выслушивается низкий пресистолический шум (шум Флинта), который наблюдается, как правило, при резко выраженной недостаточности клапанов аорты. Шум обусловлен тем, что струя крови при поступлении из аорты отодвигает переднюю створку митрального клапана по направлению к левому предсердно-желудочковому отверстию и вызывает функциональный стеноз его.
Иногда над верхушкой выслушивается систолический шум, обусловленный относительна недостаточностью митрального клапана, которая может приводить и к усилению тона над легочной артерией, создавая картину митральной недостаточности (митрализации аортального клапана).
Пульс быстрый, короткий, быстро исчезающий и в то же время высокий, большой - пульс Корригена. Эти свойства пульса объясняются тем, что мощный гипертрофированный левый желудочек посылает большую волну в аорту, вслед за которой тотчас же происходит отлив крови обратно в левый желудочек и к периферии. В случаях полной компенсации частота пульса в пределах нормы, однако чаще отмечается его учащение.
Известно, что аускультация периферических сосудов в норме не дает ясных звуковых явлений. При недостаточности клапанов аорты над артериями (бедренной, локтевой и др.) выслушивается громкий хлопающий тон, иногда - два тона, обусловленные быстрым спадением артериальной стенки (двойной тон Траубе). При большем или меньшем сдавлении стетоскопом бедренной артерии прослушивается продолжительный и громкий систолический шум, образующийся при сдавлении артерии (двойной шум Дюрозье).
При недостаточности клапанов аорты характерно низкое диастолическое и высокое пульсовое давление. Систолическое давление обычно нормальное или слегка повышено (до 160 мм рт. ст.), диастолическое понижено до 50-60 мм рт. ст., нередко до 0, вследствие чего пульсовое давление резко повышено.
Рентгенологически определяется гипертрофия и расширение левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Тень сердца имеет форму "сидячей утки". По мере развития декомпенсации присоединяются признаки расширения левого, а также правого предсердия и правого желудочка.
На ФКГ при выраженной недостаточности клапанов аорты обнаруживается низкоамплитудный II тон над основанием сердца, над аортой регистрируется диастолический шум, который в отличие от митрального диастолического шума никогда не фиксируется на низкочастотном канале. Шум имеет характер кратковременного нарастания и наслаивается на пульмональный компонент II тона. Продолжительность шума зависит от выраженности порока. Над верхушкой обычно регистрируется низкоамплитудный убывающий систолический шум вследствие относительной недостаточности митрального клапана.
ЭКГ - смещение электрической оси сердца влево. Появляются признаки гипертрофии левого желудочка (высокий зубец R в левых и зубец S в правых грудных отведениях; уширение комплекса QRS более 0,1 с). В случаях выраженной недостаточности клапанов аорты появляется смещение кнлзу сегмента S-Т с изоэлектрическим или отрицательным зубцом Т в отведениях V5, V6, вплоть до появления глубоких отрицательных зубцов Т, свидетельствующих о перегрузке левого желудочка и явлениях коронарной недостаточности.
Для получения информации о функциональном состоянии артерий большого круга кровообращения, изучения пульсовой волны используется сфигмография.
Различают центральные и периферические сфигмограммы сонных, подключичных артерий и дуги аорты, периферические - сфигмограммы бедренной, лучевой и локтевой артерий конечностей, а также объемные сфигмограммы верхних и нижних конечностей.
Для диагностики недостаточности клапанов аорты в значительной степени помогает запись кривой центральной и периферической сфигмограмм.
При выраженной недостаточности клапанов аорты на центральной сфигмограмме (сонных артерий) регистрируется высокая амплитуда волн, крутая анакрота и такой же крутой спуск (катакрота) со сглаженной инцизурой. Нередко отчетливо отмечается раздвоение верхушки пульсовой волны (в виде "клешни") - pulsus bisferiens, которое соответствует двойному сердечному толчку.
Сфигмограмма, записанная с периферических артерий, отличается резким, крутым подъемом и крутым спадом. Инцизура и дикротическая волна могут быть сглажены, двойной вершины нет. Таким образом, сфигмограмма позволяет наиболее достоверно оценить особенности пульсовой волны при недостаточности клапанов аорты, характеризуясь быстрым подъемом, отсутствием вырезки и дикротической волны.
Проф. Г.И. Бурчинский
"Симптомы, течение недостаточности клапанов аорты" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |