Симптомы, течение недостаточности митрального клапана
Клиника
Недостаточность митрального клапана представляет для диагностики большие затруднения. Основным признаком недостаточности митрального клапана является систолический шум над верхушкой сердца. Он хорошо слышен также в IV межреберье у левого края грудины. В типичных случаях систолический шум средней интенсивности, дующего характера возникает в самом начале систолы и занимает большую часть ее. Он лучше слышен в положении больного лежа, особенно на левом боку. Мало изменяется в связи с фазами дыхания. Шум чаще проводится в левую подмышечную область и может выслушиваться даже йод нижним углом левой лопатки. Пульс и артериальное давление при недостаточности митрального клапана не изменяются.
Клинические проявления недостаточности митрального клапана обычно зависят от степени ее и состояния мышцы сердца. Г. Ф. Ланг различал три степени недостаточности митрального клапана и рассматривал ее с точки зрения механизмов компенсации.
Недостаточность митрального клапана I степени характеризуется небольшой регургитационной волной. Симптом расширения левого желудочка и гипертрофии левого предсердия рентгенологически не определяется. Жалоб обычно нет. Над верхушкой I тон не изменен. Систолический шум убывающий, не достигает II тона, лучше проводится вдоль левого края грудины. Звучность II тона над легочной артерией в пределах нормы. Диагностика при этом чрезвычайно затруднена.
Несколько проще диагностика недостаточности митрального клапана II степени (обратный ток крови в предсердие более выражен). В силу этого уже рентгенологически можно констатировать расширение левых полостей сердца. Возможны жалобы на одышку, сердцебиение при небольшой физической нагрузке, обусловленные нерезко выраженной декомпенсацией. I тон над верхушкой ослаблен в силу выпадения периода замкнутых клапанов. II тон над легочной артерией чаще усилен. Часто определяется III тон высокой амплитуды. Систолический шум отчетливый, "конкретный" (И. А. Кассирский), может занимать всю систолу (пансистолический) и обычно проводится в подмышечную впадину.
И, наконец, при недостаточности митрального клапана III степени больные жалуются на одышку даже при незначительной нагрузке. Иногда отмечается кровохарканье, могут возникать приступы сердечной астмы. При осмотре - небольшой цианоз губ и кожи лица. Это обусловлено тем, что, как правило, развиваются признаки сердечной декомпенсации, легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. I тон над верхушкой всегда ослаблен. Над легочной артерией II тон усилен, нередко раздвоен. Над верхушкой высокоамплитудный систолический шум, занимающий всю систолу, проводится в левую подмышечную область. Возможно нарушение ритма с развитием мерцательной аритмии. В подобных случаях ошибочно диагностируется сложный митральный порок сердца.
Систолический шум над верхушкой - самый характерный клинический признак недостаточности митрального клапана. В то же время наличие его является основной причиной диагностических ошибок, гипердиагностики порока.
Систолический шум может быть различного генеза. В связи с этим различают органический и функциональный систолический шум. Органический систолический шум обусловлен волной регургитации при непосредственном изменении клапанного аппарата, т. е. при истинной недостаточности митрального клапана. Функциональный систолический шум возможен у абсолютно здоровых лиц, чаще у детей, молодых людей, спортсменов и при отсутствии каких-либо изменений со стороны миокарда (акцидентальный шум); при относительной недостаточности митрального клапана; недостаточности клапанов аорты; аневризме аорты; тахикардии; миокардиосклерозе и др.
При определении характера систолического шума при недостаточности митрального клапана необходимо учитывать следующее: органический систолический шум при митральном пороке отличается постоянством и не зависит от фазы дыхания или положения тела больного. Максимальная слышимость его - над верхушкой с распространением в подмышечную впадину и ослаблением по направлению к основанию сердца. Чаще всего систолический шум дующего характера, начинается непосредственно после I тона и занимает большую часть систолы.
Функциональный систолический шум проводится в большинстве случаев по направлению к грудине, не отличается по своей интенсивности от систолического шума, выслушиваемого в других точках.
Выслушивание шума в разных точках с обязательным прослеживанием за его динамикой и тембром по всей поверхности сердца является основным приемом в дифференциации характера шума.
Рентгенологически отмечается сглаженность левого контура сердца за счет ушка левого предсердия. В случаях выраженной недостаточности митрального клапана обычно наблюдается увеличение тени сердца влево и книзу, иногда вправо. Тень сердца принимает треугольную форму. Увеличение предсердия определяется в правой переднекосой проекции с контрастированным пищеводом. Пищевод отклоняется по дуге большого радиуса. Во втором косом положении, выбухает левая нижняя дуга - это увеличенный левый желудочек. "Сердечная талия" при недостаточности митрального клапана сглажена, ретрокардиальное пространство заполнено увеличенным левым предсердием. При декомпенсированном пороке определяют широкие застойные корни легких.
Из инструментальных методов исследования наибольшее значение имеет фонокардиография. Для типичной формы недостаточности митрального клапана характерен убывающий систолический шум (decrescendo), который начинается непосредственно за I тоном или одновременно с ним и занимает либо начало систолы, либо большую часть ее, либо всю систолу.
По характеру мелодии, зарегистрированной на ФКГ, некоторые исследователи выделяют два типа недостаточности митрального клапана. Первый - соответствует нерезко выраженной регургитации и характеризуется убывающим систолическим шумом, занимающим часть систолы. Обычно I тон над верхушкой сердца не изменен. Второй тип - регургитация более выражена, пансистолический шум, ослабление I тона над верхушкой сердца и акцент II тона над легочной артерией.
Фонокардиография позволяет провести дифференциацию органического и функционального систолического шума. Высокоамплитудный характер шума, непосредственное примыкание к I тону, продольный характер шума, продолжение осцилляции во второй половине систолы дают основание характеризовать его как органический.
Изменения ЭКГ зависят от степени недостаточности митрального клапана. Начальная стадия порока не вызывает существенных изменений ЭКГ. В то же время при недостаточности митрального клапана II степени уже отмечается левый тип ЭКГ и другие признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия (расширенный и двугорбый зубец Р, двуфазный в грудных отведениях, тенденция отклонения электрической оси сердца влево, увеличение вольтажа комплекса QRS в грудных отведениях, увеличение интервала Р-Q до 0,2- 0,24 с).
При недостаточности митрального клапана III степени, когда поражается и правый желудочек сердца, ось сердца может занимать среднее положение или даже отклоняться вправо. Признаки поражения миокарда еще более выражены. Наряду с гипертрофией левого желудочка и левого предсердия отмечается и гипертрофия правого желудочка сердца. Появляются признаки перегрузки левого желудочка (повышение вольтажа комплекса QRS и смещение сегмента S - Т вниз в грудных отведениях).
Проф. Г.И. Бурчинский
"Симптомы, течение недостаточности митрального клапана" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |