Лечение недостаточности кровообращения, лекарственная терапия
Лечение недостаточности кровообращения является сложной задачей, требующей от больного и врача строгого выполнения комплекса мероприятий. Лечебные назначения должны быть строго индивидуальны, учитывать причину, вид и степень недостаточности сердца, наличие аритмии и ее характер.
Прежде всего, больному необходим покой. Еще С. П. Боткин указывал, что иногда недостаточность кровообращения при заболеваниях сердца наступает после сильного волнения или же после других воздействий на нервную систему (боль различного происхождения). При недостаточности I степени физическая нагрузка должна быть строго регламентирована, в более тяжелых случаях - постельный режим. Необходим достаточный сон, поэтому при показаниях назначаются седативные, раствор натрия бромида, настойка валерианы и снотворные средства в небольших дозах.
Существенное значение имеет пищевой и особенно питьевой режим. Рекомендуется дробное питание с исключением продуктов, длительно задерживающихся в желудке, вызывающих вздутие и усиленную нагрузку на органы пищеварения. Рекомендуются, в основном, отварные блюда: мясо, каши, овощи, кисели. Особого внимания требует режим питания при выраженном застое в печени и в системе воротной вены, а также при отечном синдроме. Специальные диеты Карреля, А. И. Яроцкого, рисовая диета Кемпнера в настоящее время мало применяются. Большое значение имеет калийная диета и назначение разгрузочных дней (яблочный, творожный). В стационарах обычно назначается диета № 10 с ограничением соли (до 4 г в сутки, при отеках- до 1-2 г). Вкус пищи без соли может быть компенсирован добавлением к ней небольшого количества горчицы. Ограничение соли имеет большее значение, чем строгое ограничение жидкости. Если бессолевой режим налажен, количество жидкости (с учетом водного баланса) может быть увеличено до 1-1,5 л. Следует помнить, что больные плохо переносят жажду.
Основное значение в лечении недостаточности сердца имеет лекарственная терапия. Назначают кардиотонические ("сердечные") средства; средства, улучшающие трофические процессы в миокарде; антиаритмические и диуретические средства.
В комплексной терапии недостаточности кровообращения наиболее велика роль сердечных гликозидов, являющихся самыми эффективными кардиотоническими средствами. Они также положительно влияют на обменные процессы в сердечной мышце, обладают антиаритмическим и диуретическим действием. Хотя механизм действия сердечных гликозидов полностью не выяснен, однако известно, что они способствуют нормализации ферментативных процессов углеводно-фосфорного обмена в сердечной мышце, лучшему усвоению в миокарде аденозинтрифосфорной кислоты, синтезу гликогена из молочной кислоты и более рациональному использованию кислорода. Они повышают коэффициент полезного действия и увеличивают количество мышечной энергии, получаемой на единицу поглощенного кислорода, и в этом их преимущество перед другими кардиотоническими средствами (группа адреналина, камфора, кофеин и производные пурина).
Терапевтическое действие их проявляется в усилении систолы, удлинении диастолы и в уменьшении частоты сердечных сокращений. Увеличение минутного объема крови сопровождается усилением коронарного кровотока, что приводит к улучшению питания миокарда.
Участие сердечных гликозидов в обменных процессах приводит к более полному и экономному использованию декомпенсированной сердечной мышцей энергетических запасов и увеличению продуктивности ее работы. Таким образам, действие гликозидов касается, в основном, утилизации, а не накопления энергии (Б. Е. Вотчал). Поэтому при резком истощении миокарда назначение сердечных гликозидов нецелесообразно.
При клиническом применении следует учитывать наибольшую эффективность гликозидов при гипоксической дистрофии, когда наблюдается нарушение ферментативных процессов и изменения сократительных белков в условиях недостатка кислорода, возникающего при перенапряжении сердца. При других дистрофических процессах, а также при воспалительных и склеротических изменениях их терапевтическая эффективность снижается; при этом возможно их токсическое действие. Эти обстоятельства имеют огромное значение при выборе того или иного гликозида, его дозировке и способе введения.
Наиболее эффективны сердечные гликозиды при недостаточности кровообращения, развивающейся при приобретенных пороках сердца, гипертонической болезни, дистрофии миокарда на почве атеросклероза. Менее эффективны они при постинфарктном кардиосклерозе, аневризме сердца и особенно при "легочном сердце", а также при воспалительных поражениях миокарда. Особый подход должен быть к назначению гликозидов в острой фазе инфаркта миокарда.
Существенное значение для клинической эффективности сердечных гликозидов имеет степень недостаточности кровообращения и особенности ее патогенеза. Чем тяжелее и необратимее изменения в сердечной мышце, тем меньше клинический эффект гликозидов. В таких случаях целесообразно вводить гликозиды в меньшей однократной дозе внутривенно капельно или назначать гликозиды с менее сильным действием (например, вместо строфантина- коргликон или эоизимин).
При назначении сердечных гликозидов необходимо учитывать скорость действия и скорость выделения их из организма и связанную с этим способность к кумуляции и "насыщению" организма, а также возможность длительного введения в поддерживающих дозах. В острых случаях более целесообразно назначение строфантина, эризимина, коргликона, для длительного применения - препараты наперстянки. При быстром выведении гликозидов из организма в тяжелых случаях показано повторное введение их в течение суток.
В настоящее время при лечении недостаточности кровообращения выделяют период начальной дигитализации и период поддерживающей терапии. Начальная дигитализация (период насыщения) преследует цель достижения оптимального терапевтического эффекта при минимальной опасности для больного. Темп начальной дигитализации зависит от степени недостаточности кровообращения (быстрая дигитализация - в течение суток - по жизненным показаниям); средняя, или умеренная,- 3-4 дня; медленная дигитализация - более 5 дней. Чем острее и чем тяжелее недостаточность, тем больше необходимость в быстром насыщении кардиоактивными гликозидами. При среднем темпе дигитализации в первые сутки вводят около половины, а при медленной дигитализации - около четверти полной дозы действия гликозида. При быстрой дигитализации не следует вводить сразу полную дозу, а начать с 1/2 или 1/4 дозы с последующим дробным введением в течение суток. Во втором периоде основной задачей является поддержание достигнутого уровня терапевтического эффекта. Средняя поддерживающая доза рассчитывается исходя из коэффициента элиминации (процентного отношения количества элиминированного к количеству накопленного в организме препарата; этот коэффициент - строго постоянная величина для каждого химически чистого гликозида) и средней полной дозы действия гликозида (средняя полная доза действия или полная терапевтическая доза - это такое количество сердечного гликозида, при котором достигается максимальный терапевтический эффект без проявления токсических симптомов в большинстве случаев декомпенсации) (Б. Е. Вотчал, М. Е. Слуцкий).
По Шмидебергу, различают сердечные гликозиды I порядка (гликозиды наперстянки) и сердечные гликозиды II порядка, или дигиталоиды. К первым относят действующее начало различных видов наперстянки (главным образом, пурпурной и шерстистой), ко вторым, или дигиталоидам,- кардиоактивное начало других растений: строфанта, майского ландыша, желтушника, горицвета, обвойника, олеандра и др.
Среди большого количества сердечных гликозидов, применяемых в настоящее время, наибольшее значение в клинике имеют препараты' наперстянки, а также строфантин, коргликон и зризимин. Следует учитывать неодинаковое их влияние на основные функции сердца (автоматизм, проводимость, возбудимость и сократимость), а также отрицательное влияние некоторых из них (наперстянка) на венечное кровообращение.
В терапию наперстянка введена в 1785 г. английским врачом Уайтерингсм.
Сложное и многостороннее действие наперстянки на организм человека и на кровообращение состоит из ряда моментов. Наперстянка действует на сердечную мышцу, на сосуды, на центры и периферические окончания блуждающего нерва, а также на почки. Главным объектом действия наперстянки является сердечная мышца.
Уже в начальной терапевтической стадии проявляется основное действие наперстянки на обе фазы сердечного сокращения: укорачивается систола и за счет этого удлиняется диастола. Систолическое воздействие сводится к усилению сократительной способности миокарда и к усилению работы сердца. Это есть результат воздействия наперстянки на периферические окончания усиливающего нерва, открытого Павловым. И.П. Павлов характеризовал "усиливающий нерв как такой, который повышает вообще все жизненные свойства желудочкового мускула".
Наряду с систолическим действием проявляется и тесно связанное с ним диастолическое действие наперстянки. Диастола удлиняется за счет сокращения систолы. Диастолическое расслабление наступает быстрее и становится более глубоким, диастолический объем увеличивается. Причем диастолическое влияние происходит уже в начальных стадиях действия наперстянки сначала посредством изменения в соотношении фаз сердечного сокращения, а затем через действие блуждающего нерва, проявляющееся несколько позже и ведущее к заметному урежению сердечных сокращений.
Действие наперстянки на сосуды - расширение сосудов почек и мозга, а также сужение сосудов брюшной полости при одновременном расширении сосудов кожи. Вопрос о влиянии наперстянки на венечные сосуды выяснен не окончательно. Артериальное давление существенно не изменяется. Влияние на свертываемость крови недостаточно изучено.
Мочегонное действие наперстянки при сердечных отеках определяется: общим улучшением кровообращения и, в частности, скорости кровотока; расширяющим действием наперстянки на сосуды почек; специфически почечным действием ее, осуществляемым, по-видимому, через посредство блуждающего нерва.
В первую очередь наперстянка показана при сердечной недостаточности. Под ее влиянием улучшаются гёмодинамические показатели (уменьшение количества циркулирующей крови, ускорение кругооборота крови), уменьшается тахикардия.
Наперстянка противопоказана при брадикардии, нарушении проводимости, ограничивается назначение при наклонности к спазмам венечных сосудов.
Существует метод быстрой дигитализации: назначают 1,2 г порошка листьев наперстянки в течение 36- 48 ч. Однако при этом может возникнуть резкая интоксикация.
В случаях передозировки и индивидуальной непереносимости наперстянки возможна интоксикация (анорексия, тошнота, рвота, иногда понос, реже нарушение зрения, нарушение сознания). Нарушается функция возбудимости и проводимости - брадикардия, желудочковые экстрасистолы часто по типу бигеминии, различные степени атриовентрикулярной блокады, мерцание предсердий Изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в виде снижения сегмента S - Т и отрицательного зубца Т.
При появлении признаков интоксикации следует временно отменить наперстянку. При этом показаны препараты калия и унитиол (5 мл 5% раствора внутримышечно). Следует отметить, что при гипокалиемии миокард более чувствителен к токсическому действию наперстянки. Назначают калия хлорид (4- 8 г в сутки), панангин внутрь и внутривенно (10 мл 10% раствора), калия оротат. При выраженной интоксикации показано введение магния сульфата (10 мл 25% раствора внутримышечно или внутривенно).
При нарушении функции возбудимости, миокарда (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия) показаны препараты, уменьшающие возбудимость миокарда (новокаинамид, индерал и др.).
В связи с изложенным, при введении наперстянки необходимо систематическое наблюдение и фиксация первых проявлений интоксикации: брадикардия, тошнота и др. Следует также провести ЭКГ-контроль.
Сердечные гликозиды вводят в организм различными способами.
В первые дни дают 0,6 г препарата в сутки, затем 0,3-0,15 г. Малые дозы не дают кумуляции, их можно принимать непрерывно в течение месяцев и даже лет. Необходимо помнить, что наперстянка в дозе свыше 0,15 г в организме кумулирует.
Наиболее активным гликозидом наперстянки пурпуровой является дигитоксин, оказывающий сильное кардиотоническое действие, но обладающий выраженным кумулятивным свойством. Хорошо всасывается из пищевого канала. Малопригоден для быстрой начальной дигитализации. Показан при лечении поддерживающими дозами (0,0001- 0,0002 г в сутки) при всех клинических формах недостаточности сердца, особенно при мерцательной аритмии и синусовой тахикардии. Применяется по 0,0001 г до 3 раз в день.
Весьма эффективное средство - кордигит - препарат из сухих листьев наперстянки пурпуровой, содержащий сумму гликозидов (дигитоксин, гитоксин, гиталлотоксин и др.). Обладает менее выраженным кумулятивным действием. В небольших дозах (1/4- 1/2 таблетки) может применяться длительно (особенно при мерцательной аритмии) без явлений кумуляции.
Широкое распространение приобрели в последние годы гликозиды наперстянки шерстистой. Среди них используется целанид (изоланид), который представляет собой первичный (генуинный) гликозид - дигиланид С, или ланатозид С, из листьев наперстянки шерстистой. Применяется в таблетках (0,00025 г) - 2 раза в день или в 0,02% растворе (1 мл в ампуле) внутривенно (с раствором глюкозы). Одним из наиболее эффективных средств, по скорости наступающего эффекта приближающимся к строфантину, является дигоксин. Он быстро выводится из организма и менее способен к кумуляции, оказывает относительно сильное диуретическое действие. Может применяться внутрь (по 0,00025 г в 1 таблетке) по 1 таблетке 1-4 раза в день или внутривенно (1 мл 0,25% раствора с раствором ГЛЮКОЗЫ). Нередко эффективен при устойчивости к действию изоланида или его плохой переносимости.
Ацедоксин (ацетилдигитоксин) оказывает менее выраженное брадикардическое действие. Средняя поддерживающая доза - 0,2 мг (1 таблетка). По действию мало отличается от дигитоксина, но обладает меньшей кумулятивной способностью (коэффициент суточной элиминации 10%).
Одним из наиболее сильнодействующих сердечных гликозидов является строфантин. Фармакологическое действие строфантина на сердце было описано в 1865 г. Е. П. Пеликаном. Заслуга его широкого внедрения в клинику (1909) принадлежит Френкелю. Классическая работа о строфантине написана Н. Д. Стражеско (1910). В зависимости от растения, из которого получают строфантин, различают строфантин К и строфантин G. Он в меньшей степени, чем гликозиды наперстянки, влияет на блуждающий нерв и функцию проводимости. Кумулятивные свойства его также выражены слабее. Действие его менее продолжительно (до 3-5 ч), но скорость наступления эффекта больше, поэтому строфантин особенно показан при острой недостаточности сердца и особенно левожелудочковой. Строфантин - одно из лучших средств, применяемых с целью быстрой дигитализации при наиболее тяжелой острой недостаточности сердца (сердечная астма, отек легких). В связи с большой активностью и скоростью действия, во избежание опасности отрицательного влияния строфантина на сердечную мышцу (вплоть до остановки сердца), необходимо строго выполнять условия его введения. Строфантин вводится обычно внутривенно в дозе 0,25 мл 0,05% раствора, при этом он обязательно разводится в физиологическом растворе натрия хлорида и вливается очень медленно. Более высокие дозы (0,5 мл) следует вводить внутривенно капельно. Не рекомендуется вводить строфантин непосредственно после лечения препаратами наперстянки в связи с кумуляцией последних и суммарным эффектом действия их и строфантина. При передозировке строфантина может появиться экстрасистолия, би-геминия, диссоциация ритма, а также тошнота, рвота и даже температурная реакция (как проявление повышенной индивидуальной чувствительности). Настойку строфанта целесообразнее применять под язык с нитроглицерином и ментолом, введение ее внутрь неэффективно.
Практическое применение получили также препараты ландыша. Наиболее широко назначается коргликон, содержащий сумму гликозидов из листьев ландыша. В 1 мл водного раствора содержится 0,6 мг коргликона. Вводится 0,5-1 мл 0,06% раствора внутривенно (в 20 мл 40% глюкозы).
Эризимин - кристаллический гликозид из желтушника серого. При внутривенном введении оказывает быстрый и выраженный эффект. По характеру действия близок к строфантину, но оказывает менее сильное влияние на сердце. При острой недостаточности сердца менее активен, чем строфантин. Кумулятивными свойствами практически не обладает.
Значительно менее активны препараты горицвета (Adonis vernalis). Действующее начало - гликозиды, основные из которых - цимарик и адонитоксин. Препараты горицвета, в основном, эффективны при недостаточности кровообращения I степени.
Целесообразно комбинировать сердечные гликозиды с другими средствами, что увеличивает их эффективность. Например, назначают сердечные гликозиды и средства, направленные на улучшение обменных процессов в сердечной мышце (особенно при дистрофических изменениях в сердечной мышце),- кокарбоксилазу, АТФ, кальция пангамат, а также сердечные гликозиды и мочегонные средства, наперстянку и кортикостероиды при кардите, наперстянку и коронарорасширяющие. Целесообразно сочетание наперстянки и камфоры, так как на фоне камфоры улучшается переносимость препаратов наперстянки. Камфора обладает также некоторым противоаритмическим действием. При назначении наперстянки необходимо учитывать состояние минерального обмена. Так, дефицит калия в миокарде повышает токсическое действие наперстянки (избыток уменьшает терапевтическое действие). Этого нельзя забывать при назначении мочегонных средств. Следует учитывать несовместимую комбинацию наперстянки с кальция хлоридом.
Назначают средства, действующие на метаболизм в миокарде. Кокарбоксилаза представляет собой пирофосфорный эфир тиамина и по биологическим свойствам близка к витаминам и ферментам. Она является простетической группой (коферментом) ферментов, участвующих в регуляции процессов углеводного обмена. Ее применяют при дистрофии миокарда, нарушениях сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), недостаточности коронарного кровообращения. Вводят по 50-200 мг внутримышечно в течение 20-30 дней. Побочные явления не описаны. С кокарбоксилазой можно комбинировать кислоту аденозинтрифосфорную (АТФ).
В последнее время рекомендуют применять инозин, который, будучи нуклеозидом, может проникать в клетку и не требует значительных затрат энергии при его превращениях. Предупреждает побочные реакции (аритмии), возникающие с введением гликозидов.
Как одно из средств комплексной терапии, особенно при атеросклеротических поражениях сердечной мышцы, может применяться кальция пангамат, который назначается внутрь в таблетках по 50 мг (1-2 таблетки 3- 4 раза в день). Курс лечения 20- 40 дней; повторный курс через 2- 3 месяца. В настоящее время рекомендуют калия оротат по 0,5 г 2- 3 раза в день (курс лечения - 20- 40 дней), который способствует улучшению сократительной функции миокарда, показан при недостаточности кровообращения II-III степени, при нарушениях сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия).
В комплексной терапии недостаточности кровообращения одно из важных мест принадлежит мочегонным средствам, среди которых наибольшее значение имеют ртутные мочегонные, производные бензотиадиазина и антагонисты альдостерона, вспомогательное - ингибиторы карбоангидразы и кислотообразующие диуретические средства. Производные пурина' как самостоятельные мочегонные средства существенного значения не имеют.
Среди ртутных мочегонных средств практическое значение имеют промеран и новурит. Диуретическое действие их объясняется способностью блокировать ферменты, обеспечивающие транспорт электролитов в почках. Угнетение реабсорбции в проксимальных канальцах приводит к значительному увеличению выделения ионов натрия, еще больше увеличивается выделение хлора, возрастает также выведение калия и увеличивается диурез. Возможно, что в некоторой степени в диуретическом эффекте препаратов играет роль снижение гидрофильности тканей, а также их влияние на нервный аппарат почек.
Промеран вводят внутрь по I таблетке 3 раза в день. Новурит выпускается в ампулах (в 1 мл раствора содержится 0,1 г новурита и 0,25 мг теофиллина). Назначается внутримышечно и внутривенно по 1-2 мл 1-2 раза в неделю и в свечах (в 1 свече 0,5 г новурита и 0,2 г этиламинобензоата) - по 1 свече через 3-5 дней. При назначении ртутных мочегонных следует учитывать, прежде всего, что их эффективность увеличивается после предварительного введения (в течение 2-3 дней) кислотообразующих диуретиков (аммония или кальция хлорид). Кроме того, промеран и новурит целесообразно назначать в течение трех дней в относительно небольших дозах (по 0,3-0,5 мл), чтобы вызвать увеличенный, но более равномерный диурез и избежать сильного суточного выделения мочи (до нескольких литров), что наблюдается при введении более высоких доз ртутных мочегонных и приводит к сердечной слабости, сгущению крови и опасности развития тромбоза сосудов. Отрицательным фактором в действии ртутных мочегонных является наступающее в дни, непосредственно следующие за повышенным диурезом, резкое снижение мочевыделения (олигурия). Кроме того, ртутные мочегонные противопоказаны при поражении почек, что необходимо выяснить при их назначении.
Широко распространены производные бензотиадиазина, среди которых практически чаще применяется дихлотиазид (гипотиазид). Его диуретическое действие обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия в проксимальной части извитых канальцев почек; реабсорбция ионов калия и гидрокарбонатов также угнетается, однако в меньшей степени. Препарат малотоксичеи, привыкания к нему не установлено. Диуретический эффект развивается быстро (в течение первых двух часов) и длится после однократного приема до 10-12 часов и больше. Разовая доза колеблется от 25 до 100 мг. Целесообразно назначать препарат короткими циклами - 1-2 раза в неделю.
Весьма активным препаратом является лазикс (фуросемид). По диуретическому эффекту превосходит дихлотиазид. Назначается внутрь (в таблетках по 40 мг) и внутривенно 1 мг 20% раствора, особенно показан при отеке легких.
Важное значение имеет группа антагонистов альдостерона: спиронолактон (альдактон, верощпирон). Эти средства блокируют эффект альдостерона, повышают выделение ионов натрия, уменьшают выделение ионов калия, мочевины, снижают титруемую кислотность мочи. Назначается внутрь по 25 мг 4 раза в день. Для ускорения и усиления диуретического эффекта можно назначать одновременно другие диуретики (дихлотиазид, ртутные мочегонные). Менее эффективен диакарб (фонурит), являющийся ингибитором карбоангидразы. Усиливает выделение ионов натрия и воды. Целесообразно комбинировать его с ртутными диуретиками.
Большое значение в комплексе лечебных мероприятий недостаточности кровообращения имеет оксигенотерапия.
Профилактика недостаточности кровообращения, по существу, сводится к профилактике тех заболеваний, которые к ней приводят. Общие профилактические мероприятия касаются, главным образом, режима больных.
Проф. Г.И. Бурчинский
"Лечение недостаточности кровообращения, лекарственная терапия" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |