Лечение кровоточащей гастродуоденальной язвы
Хигургическая тактика лечения
Лечение больных с средней и тяжелой степенью кровотечения должно проводиться в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.
Параллельно с диагностическими процедурами (эндоскопия, рентгенологическое исследование и т. д.) проводится комплекс консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения и компенсацию кровопотери. Ведущая роль в этом комплексе принадлежит инфузионной терапии, которая при тяжелом кровотечении должна проводиться в две вены. Объем вводимой жидкости и количество крови, необходимое для переливания, определяют, исходя из показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, ОЦК, центрального венозного давления, почасового диуреза. При дефиците ОЦК менее 1 литра, как правило, особенно у женщин, кровь не переливают. При большей кровопотере 50-60% дефицита ОЦК возмещают посредством переливания крови, а остальной объем вводимой жидкости должны составлять кровезамещающие растворы (реополиглюкин, желатиноль, неокомпенсан и т. д.). Кроме того, назначают стол 1а, вводят викасол и хлористый кальций (глюконат кальция), дают пить аминокапроновую кислоту с тромбином.
Важнейшим этапом в лечении больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой является экстренная гастродуоденоскопия, которая производится всем больным, поступающим с клиникой среднего или тяжелого кровотечения или перенесенного кровотечения. Она позволяет уточнить источник кровотечения, его характер и темп кровопотери, а также провести мероприятия по остановке кровотечения, оценить их эффективность и возможный риск рецидива кровотечения.
В клинике принята активно-выжидательная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Суть ее состоит в следующем.
Экстренная операция показана при продолжающемся кровотечении из язвы после проведенной эндоскопической остановки кровотечения или невозможности такой остановки из-за крайней интенсивности кровотечения, а также при рецидиве кровотечения. Экстренная операция, как правило, производится в первые два-три часа после поступления. Характер такой операции определяется в первую очередь тяжестью состояния больного, зависящей от темпа и объема кровопотери, возраста больного, срока от начала кровотечения, наличия сопутствующих заболеваний. У больных молодого и среднего возраста, не имеющих тяжелых других заболеваний, при стойких показателях гемодинамики и легкой или средней степени анемизации (I группа) целесообразно производить: при язве желудка экономную резекцию (антрумэктомию), при язве двенадцатиперстной кишки - иссечение или прошивание кровоточащей язвы, пилоропластику (лучше типа Финнея), стволовую ваготомию, при сочетанной кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки - антрумэктомию с ваготомией.
У больных II группы (с высоким операционным риском), т. е. пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с неустойчивыми и особенно низкими показателями гемодинамики, выраженной анемией единственно возможной экстренной операцией является гастро(дуодено)томия с прошиванием язвы или иссечением ее, если это технически возможно. Такая операция должна применяться как при язве желудка, так и двенадцатиперстной кишки.
Срочная операция, производимая в течение 10-12 часов после поступления больного в стационар, должна выполняться лишь у больных первой группы при высокой вероятности рецидива кровотечения, определяемой эндоскопистом на основании обнаружения язвы больших размеров и значительной глубины, а также рыхлого, слабо фиксированного на дне язвы тромба или кровотечения, остановленного из артериального сосуда. Характер оперативных вмешательств такой же, как и в экстренной ситуации у больных первой группы. Однако при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии крови в желудке и верхних отделах тонкой кишки при дуоденальной язве может быть выполнена не стволовая ваготомия, а СПВ.
Плановая операция производится через 3-4 недели после остановки кровотечения. Такая операция показана, если больной перенес среднее или тяжелое кровотечение, а также при легкой его степени, если оно не было первым. Операцию следует делать после полного рубцевания язвы или резкого уменьшения ее размеров лишь у больных первой группы. При высоком операционном риске (у больных второй группы) следует проводить настойчивое консервативное лечение и предпринимать оперативное вмешательство лишь по абсолютным показаниям. Вопрос о характере оперативного вмешательства, предпринимаемого в плановом порядке, решается на основании тех же критериев, что и при хронической язве.
Под ред. Ю. Нестеренко, Г. Буромской
"Лечение кровоточащей гастродуоденальной язвы" и другие статьи из раздела Хирургия
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |