Гнойное воспаление желудочно-кишечного тракта

Гнойные воспаления стенок желудка и кишечника довольно редкая патология. Преимущественно страдают мужчины в возрасте от 20 до 40 лет, однако имеются описания этого заболевания у маленьких детей и стариков.

Данные о флегмоне желудка и кишечника, как правило, основываются на патоморфологических наблюдениях. Наиболее распространенное определение флегмоны желудочно-кишечного тракта - это диффузное гнойное воспаление под слизистого слоя желудка или кишечника. Заболевание характеризуется бурно развивающейся клинической картиной, трудной диагностикой и малым эффектом от проводимого консервативного или оперативного лечения.

Большинство исследователей считают, что в этиологии флегмонозного поражения желудочно-кишечного тракта ведущая роль принадлежит гноеродной инфекции, особенно стрептококку.

Некоторые исследователи большое значение возникновению данного заболевания придают глистной инвазии.

Доказано, что обязательной триадой патогенетических условий возникновения флегмон кишечника являются: нарушение кровообращения в кишечной петле, внедрение в стенку кишки патогенных бактерий и травма слизистой оболочки кишечника.

Микробы проникают в стенку желудка или кишечника со стороны слизистой оболочки, со стороны брюшины, гематогенным и лимфогенным путями. Наиболее часто микроорганизмы попадают в стенку желудочно-кишечного тракта со стороны слизистой оболочки при ее повреждении.

Анализ данных литературы и наших наблюдений показал, что, помимо повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в генезе развития гнойных осложнений большую роль играют патологические процессы в желудке или кишечнике, предшествующие флегмоне. В желудке флегмона развивается при повреждении слизистой оболочки инородными телами. Нередко очаги флегмонозного воспаления в желудке или кишке развиваются вблизи распадающейся опухоли или в области послеоперационных анастомозов. В отношении возможности развития флегмоны как осложнения язвенной болезни единого мнения не существует.

Проведенный нами анализ аутопсий за 1952-1971 гг. по материалам больницы им. С. П. Боткина в г. Ленинграде показал, что при хроническом гепатите довольно частой причиной смерти является флегмона кишечника, которая нередко развивается на фоне печеночной комы или геморрагического синдрома и сопровождается асцит-перитонитом. Под флегмоной желудка и кишечника следует понимать диффузное гнойное воспаление стенки соответствующего отдела желудочно-кишечного тракта. При этом необходимо учитывать патологоанатомическую стадию заболевания, которая во многом определяет лечебную тактику и прогноз.

Диагностика флегмоны желудочно-кишечного тракта даже во время операции нередко вызывает большие трудности. В начальных стадиях флегмонозного воспаления вовлеченные в патологический процесс желудок или участок кишки имеют ярко-красную окраску, которая постепенно, по мере прогрессирования заболевания, приобретает темно-синюшный оттенок. Серозная оболочка покрыта серовато-желтоватыми пленками фибрина, при этом на ней появляются желтоватые полосы, соответствующие расположению лимфатических сосудов. Стенка желудка или кишечника утолщена, плотна на ощупь, эластична. Брыжейка пораженного участка кишки в большинстве случаев отечна, инфильтрирована. Просвет органа в начальных стадиях находится в спавшемся состоянии за счет отека, в поздних стадиях в результате пареза расширен. В центре участков флегмонозного воспаления могут формироваться гнойники, которые, выбухая в просвет желудка или кишечника, иногда симулируют опухоль и вызывают явления кишечной непроходимости. Описаны наблюдения самопроизвольного вскрытия таких абсцессов в просвет кишечника или брюшную полость с последующим развитием гнойного перитонита.

При начальных стадиях флегмоны отмечается отек только подслизистого и в меньшей степени мышечного слоев органа. В отдельных участках подслизистой оболочки прощупываются инфильтраты, которые быстро подвергаются гнойному расплавлению. В более поздних стадиях подслизистый слой может постепенно "расплавиться", при этом чаще происходит гнойное расплавление в различных его участках, которое на разрезе приобретает вид пчелиных сот, заполненных гноем.

Описаны наблюдения, когда стенка желудка или кишки была полностью разрушена и представляла собой гнойную жидкую массу. На слизистой оболочке пораженного флегмонозным процессом отдела желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться пятнистые кровоизлияния, а в поздних стадиях появляются дефекты различных размеров и форм, которые достигают мышечного слоя. Пораженные петли кишечника могут напоминать петли этого органа, наблюдающиеся при кишечной непроходимости.

Следует подчеркнуть, что при осмотре органа точно определить размеры участка, вовлеченного в патологический процесс, трудно. Это связано с тем, что воспалительный процесс стенки кишки часто распространяется от "центра" к периферии. Поэтому нередко в одном и том же случае можно наблюдать различные стадии патологического процесса - от гнойного расплавления в центре до слабовыраженного отека на периферии. В желудке флегмонозный процесс может поражать небольшой участок стенки, одну из его стенок или весь орган. Кишечник поражается на различном протяжении - от десятков сантиметров до нескольких метров, при этом патологический процесс захватывает стенку кишки циркулярно. Одновременное поражение желудка и кишечника часто наблюдается при терминальных стадиях хронического вирусного гепатита [38]. Большинство исследователей считают, что воспаление при флегмоне желудка или кишечника начинается с подслизистого слоя. В то же время имеются сообщения, что основным местом начала патологических изменений является субсерозный слой. Мы наблюдали развитие распространенных флегмон тонкой и толстой кишки при остром деструктивном панкреатите, осложненном массивными абсцессами корня брыжейки. При этом гнойное воспаление было больше выражено в субсерозном слое [39].

При микроскопическом исследовании стадии отека и нарастающей воспалительной инфильтрации стенка желудка или кишечника отечна, резко полнокровна, отмечаются слущивание и некроз небольших фрагментов эпителия слизистой оболочки, железы практически не изменены. Наблюдается очаговая лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя, солитарные фолликулы кишечника увеличены, содержат много лимфоцитов, располагающихся группами.

Воспалительный процесс быстро прогрессирует, нарастает инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами подслизистого, мышечного слоев и серозной оболочки, на которой появляются фибринозно-гнойные наложения. В подслизистом слое иногда определяются колонии микробов. При флегмоне желудка наблюдаются выраженные дистрофические изменения в нервном аппарате подслизистого и межмышечного (ауэрбаховского) нервных сплетений. В дальнейшем появляются участки гнойного расплавления и наряду с этим формируется грануляционная ткань. Следует подчеркнуть, что нередко приходится проводить дифференциальную диагностику флегмонозного поражения желудка или кишечника с другими патологическими процессами в этих органах, которые имеют общие черты. Прежде всего это относится к так называемой болезни Крона, эмфизематозному гастриту и энтериту.

Правда, некоторые исследователи считают эмфизематозный гастрит и энтерит (пневматоз желудка или кишечника) вариантом флегмоны желудочно-кишечного тракта, хотя с этим трудно согласиться. Пневматоз желудочно-кишечного тракта возникает у резко ослабленных больных, когда в подслизистый слой желудка или кишечника внедряется в большом количестве газообразующая кишечная палочка.

Приводим собственное наблюдение.

Больной С. 12 лет, умер в клинике Педиатрического медицинского института от острого лейкоза в мае 1966 г. На вскрытии (патологоанатом Р. В. Вашетко), кроме изменений, характерных для острого гемоцитобластоза, было обнаружено, что стенка поперечной ободочной и сигмовидной кишки на всем протяжении была утолщена до 1,5 см, на разрезе имела мелкоячеистый вид, напоминая паралоновую губку. Стенка кишки бледно-розовая, в слизистой оболочке определялись массивные крупнопятнистые кровоизлияния. Складки размыты, при надавливании на стенку кишки наблюдалась крепитация. При микроскопическом исследовании в подслизистом слое тонкой и толстой кишки определялись множественные мелкие полости без содержимого. Эпителий слизистой оболочки не поврежден, воспалительная реакция отсутствовала. При бактериологическом исследовании обильный рост газообразующей Е. coli.

Для возникновения флегмоны желудка или кишечника необходимо нарушение энтерального барьера. Несмотря на то, что флегмоны желудка и кишечника имеют много этиологических и патогенетических причин, целесообразно рассматривать отдельно флегмону каждого отдела желудочно-кишечного тракта.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Гнойное воспаление желудочно-кишечного тракта и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Флегмона желудка
• Вся информация по этому вопросу