Диагностическая и лечебная лапароскопия
Трудно было предположить всего 10 лет назад, что лапароскопия с начала 90-х годов начнет свое столь бурное развитие. Нынешнее поколение хирургов помнят отношение к лапароскопии в 70-80-е годы как к методу, применяемому в особо сложных случаях [186, 288]. При этом лапароскопия была методом диагностики, который более или менее надежно мог выявить всего 3-4 вида патологии:
- острое воспаление желчного пузыря;
- метастатическое или цирротическое поражение печени;
- наличие разлитого перитонита.
Диагностика другой патологии была труднодоступна лапароскопии и полагаться на этот метод было сложно. Так, при диагностике повреждений органов брюшной полости большинство хирургов считали лапароскопию малоинформативной и отдавали предпочтение лапароцентезу [1,192].
Появление в начале 90-х годов лапароскопии, выполняемой при помощи эндовидеохирургической техники, следует рассматривать как совершенно новый метод или технологию. При этом бурное развитие диагностических и лечебных возможностей эндовидеохирургии приводит к тому, что на наших глазах она становится новой медицинской специальностью как эндоскопия, ультразвуковая диагностика, ангиография и т. д.
Следует сказать, что до сих пор продолжаются бурные дискуссии о том, из кого следует готовить эндовидеохирургов и каким уровнем хирургической подготовки они должны обладать. С одной стороны, молодые специалисты быстрее и лучше осваивают новую медицинскую технику и соответственно более быстро и совершенно осваивают новую технологию вмешательства. Ежедневная работа одного или лишь нескольких специалистов со специальным оборудованием и инструментарием позволяет продлить работу дорогостоящей техники. Но с другой стороны, для дальнейшего совершенствования техники новых вмешательств таким специалистам неизбежно приходится жертвовать общехирургическим опытом. Поэтому среди хирургов довольно распространено мнение, что эндовидеохирургов следует готовить из зрелых, наиболее опытных общих хирургов, которые смогут при необходимости произвести конверсию и выполнить нужное открытое вмешательство, будут правильно оценивать показания и противопоказания для выполнения того или иного вида операции.
Накапливая собственный опыт с 1993 г., мы пришли к следующей точке зрения по этому вопросу. Прежде всего следует отличать разные уровни развития эндовидеохирургии в крупном многопрофильном центре и в небольшом стационаре с одним хирургическим отделением. В первом случае для этого выделены несколько специалистов, совершенствующихся в диапазоне и технике вмешательств. При этом в случае конверсии открытое вмешательство могут и должны выполнять другие, так называемые общие хирурги. Ведь ни у кого не возникает желания поручить выполнить шов травмированного сосуда специалисту по ангиографии на фоне осложнений при внутрисосудистом исследовании или ангиопластике, так же как и операции по поводу травм пищевода при осложнениях эндоскопии - эндоскописту. Хотя вполне возможно, что на первых порах эндовидеохирург будет и опытным общим хирургом, который может выполнить "открытое" вмешательство в случае конверсии. Но со временем это все же должно стать исключением, а не правилом.
Другая ситуация возникает в небольших стационарах, где один специалист вынужден осваивать несколько технологий. При этом такой хирург, помимо традиционных операций, вынужден самостоятельно выполнять и эндоскопию, и ультразвуковое исследование, и эндовидеохирургические вмешательства. В этом случае уровень эндовидеохирургической техники такого специалиста без ущерба для традиционной техники вмешательств вряд ли поднимется выше диагностической лапароскопии и холецистэктомии по поводу неосложненного хронического холецистолитиаза.
При таком подходе к использованию эндовидеохирургической технологии вмешательств неизбежно возникает противоречие между высоким уровнем технического мастерства эндовидеохирурга и его ограниченным клиническим опытом. Однако это противоречие вполне может быть компенсировано участием опытного специалиста при определении показаний к конкретному вмешательству. При этом присутствие такого специалиста необходимо и во время самого вмешательства, поскольку он должен при необходимости принять решение об изменении самого вмешательства или конверсии и в конце концов несет ответственность за окончательный исход вмешательства. Специалист (эндовидеохирург) отвечает за технику вмешательства и профилактику связанных с этим осложнений. При таком разделении функций возможности использования эндовидеохирургической технологии, с одной стороны, определяются уровнем техники эндовидеохирурга. С другой стороны, использование такой технологии происходит под контролем наиболее опытных специалистов в каждой конкретной области, готовых в случаях затруднений завершить вмешательство или исправить возникшие осложнения. Тем не менее эн-довидеохирургия вообще и лапароскопия в частности остаются такой же хирургией, которой присущи осложнения, как и для других видов оперативных вмешательств. Эти осложнения принято делить на интраоперационные и послеоперационные, о которых пойдет речь ниже.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Диагностическая и лечебная лапароскопия и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |